Większość z nas jest przyzwyczajona do tego, że prywatne plany ubezpieczeń zdrowotnych mają sieci dostawców. Ubezpieczyciele negocjują umowy z określonymi lekarzami i szpitalami w celu stworzenia sieci dostawców, a posiadacze polis na ogół muszą uzyskać opiekę od dostawców w sieci (publiczne plany takie jak Medicaid i Medicare mają również dostawców uczestniczących, większość dostawców uczestniczy w Medicare, i choć nie wielu akceptuje Medicaid, większość lekarzy bierze Medicaid).
PPO zazwyczaj pozwalają pacjentom zobaczyć dostawcę spoza sieci, ale maksimum z własnej kieszeni może być wyższe niż limity ustalone dla opieki w sieci. PPO zazwyczaj podwajają maksymalne koszty opieki poza siecią, choć coraz częściej zdarza się, że PPO mają nieograniczoną liczbę maksymalnych kosztów poza siecią (tj. Jeśli wychodzisz poza sieć). , może nie być limitu, ile trzeba zapłacić za część kosztów).
HMO i EPO zazwyczaj wymagają od pacjentów korzystania z usług operatorów sieciowych i nie obejmują wcale opieki poza siecią, chyba że jest to nagły przypadek.
Sieci warstwowe
Sieci warstwowe zyskały zainteresowanie narodowe jesienią 2015 r., Kiedy Horizon Blue Cross Blue Shield wdrożył wielopoziomową sieć Omnia w New Jersey. W stanie Illinois Land of Lincoln Health (utworzony przez ACA CO-OP) również używa warstwowych sieci i są one dostępne na rynkach indywidualnych i grupowych w wielu innych obszarach.
Zasadniczo sieci warstwowe umożliwiają przewoźnikom ubezpieczenia zdrowotnego utrzymywanie względnie dużej sieci, jednocześnie skutecznie ograniczając większość członków do znacznie mniejszej sieci – ale wybór należy do członka.
Dzięki warstwowej sieci członkowie ponoszą niższe koszty z kieszeni, gdy widzą dostawcę na najwyższym poziomie sieci.
Mogą zobaczyć dostawców z niższej warstwy sieci, ale zapłacą więcej w out-of-pocket kosztów, jeśli tak zrobią.
Ograniczenia ACA dotyczące kosztów bieżących nadal obowiązują, jeśli pacjent wybierze dostawcę, który jest w sieci, ale nie w górnej warstwie. Dopóki usługodawca jest w sieci planu, koszty pacjenta na podstawowe świadczenia zdrowotne w ciągu roku nie przekroczą limitu ustalonego przez ACA (w 2016 r. 6 850 USD dla jednej osoby i 13 700 USD dla rodziny; za 2017 r. wzrósł do 7 150 USD dla jednej osoby i 14 300 USD dla rodziny).
Plan może narzucić to samo maksymalne wykorzystanie usług świadczonych przez najwyższy poziom dostawców sieci (oto przykład z Horizon Blue Cross Blue Shield w New Jersey – niezależnie od tego, czy pacjenci korzystają z usług poziomu 1, czy z poziomu 2, roczne maksimum z własnej kieszeni jest wciąż takie samo).
Jednak pacjenci, którzy wybiorą najlepszego dostawcę, zapłacą mniej w out-of-pocket kosztów za każdym razem, gdy otrzyma się opiekę (np. 15-dolarowy copay zamiast lekarza za 30 $, lub copay na wizytę u lekarza zamiast na zapłacić udział własny i współubezpieczenie lub nie można odliczyć zamiast 22,00 $). W przypadku pacjentów, którzy nie kończą w ciągu roku na osiągnięciu maksymalnego limitu w planie, istnieje znaczna zachęta do korzystania z lekarzy i szpitali znajdujących się w górnej części sieci.
Sieci warstwowe nie są nowe
Sieci warstwowe nie są nowe – są wcześniejsze od ACA i od dawna są jedną z strategii, których plany zdrowotne wykorzystują do zwalczania rosnących kosztów. Horizon Plan Omni BCBS w New Jersey jest o około 15% tańszy od porównywalnych planów Horizon w 2015 roku, które nie wykorzystywały wielopoziomowej sieci. Nic dziwnego, że niższe składki w warstwowych planach sieciowych są atrakcyjne dla konsumentów i pracodawców.
Określanie poziomów
Ubezpieczyciele zdrowotni mogą korzystać z różnych wskaźników, aby określić, którzy lekarze i szpitale kończą na jakim poziomie. Ogólnie rzecz biorąc, stosuje się oceny jakości i efektywności kosztowej, chociaż dostawcy najwyższego poziomu zgadzają się również przyjmować niższe stawki zwrotu kosztów od ubezpieczyciela zdrowotnego, w obrocie za to, że prawie na pewno otrzymają większą liczbę pacjentów jako dostawcy najwyższego poziomu.
Ale nie może być kontrowersji, gdy nie jest jasne, jakich przewoźników danych użyć do ustalenia, którzy lekarze i szpitale znajdą się w uprzywilejowanym górnym poziomie. W New Jersey prawodawcy zaangażowali się, a kilka aktów prawnych zostało wprowadzonych w celu rozwiązania warstwowych sieci i przejrzystości w zakresie sposobu, w jaki dostawcy są przypisani do poziomu. Połowa szpitali stanowych znalazła się na drugim poziomie (tj. Na preferowanym poziomie) w ramach projektu sieci Omnia Horizons BCBS i są one z tego powodu niezadowolone.
Prawodawcy i rzecznicy konsumenci obawiają się również, że szpitale na preferowanych poziomach mogą ponieść straty finansowe w wyniku zmniejszonej ilości pacjentów (ponieważ pacjenci będą wybierać szpitale poziomu 1 w celu skorzystania z niższych kosztów out-of-pocket ), a to z kolei może zaszkodzić konsumentom żyjącym w pobliżu szpitali drugiego rzędu – szczególnie, gdy szpitale te są szpitalami "sieci bezpieczeństwa", które zazwyczaj postrzegają znaczną liczbę pacjentów o niskich i nieubezpieczonych dochodach.
