Dokumentacja medyczna to systematyczna dokumentacja historii i opieki medycznej pacjenta. Zwykle zawiera informacje o stanie zdrowia pacjenta (PHI), które obejmują informacje identyfikacyjne, historię zdrowia, wyniki badań lekarskich i dane rozliczeniowe.
Dokumenty medyczne tradycyjnie były przechowywane w formie papierowej, z zakładkami oddzielającymi sekcje. Po wygenerowaniu drukowanych raportów zostały one przeniesione do odpowiedniej karty. Wraz z pojawieniem się elektronicznego rejestru pacjentów, sekcje te nadal można znaleźć, ale jako karty lub menu w zapisie elektronicznym.
Dane demograficzne pacjentów
Arkusz twarzy, Formularz rejestracyjny:
- Nazwisko pacjenta
- Adres i numery telefonów (domowe i mobilne)
- Adres e-mail
- Płeć, wiek, urodziny i pochodzenie (pochodzenie etniczne)
- Zawód i nazwisko, adres i numer telefonu
- Małżonek Imię i nazwisko oraz dane kontaktowe
- W przypadku danych kontaktowych w nagłych wypadkach
Informacje finansowe
- Nazwa i adres płatnika dla ubezpieczonego
- Nazwa subskrybenta
- Numer polisy
- Nazwisko, adres i numer telefonu osoby odpowiedzialnej
- Strona odpowiedzialna za pracodawcę, zawód i numer telefonu pracodawcy
- Powiązanie pacjenta z ubezpieczonym
Formularz zgody i zgody
Zgoda na leczenie: W przypadku każdego przebiegu leczenia przekraczającego rutynowe procedury medyczne, lekarz musi ujawnić jak najwięcej informacji, aby pacjent mógł podjąć świadomą decyzję o swojej opiece . Informacje te powinny obejmować:
- Rozpoznanie i szanse na wyleczenie
- Zalecany przebieg leczenia
- Ryzyka i korzyści związane z leczeniem
- Zagrożenia, jeśli nie podejmuje się żadnego leczenia
- Prawdopodobieństwo sukcesu w przypadku podjęcia leczenia
- Problemy z odzyskiem i długi czas
Przypisanie świadczeń: Pacjent lub poręczyciel upoważnia firmę ubezpieczeniową do dokonywania płatności bezpośrednio na lekarza, w przychodni lekarskiej lub w szpitalu za otrzymane leczenie.
Publikacja informacji: Ważnym upoważnieniem do udostępniania chronionych informacji zdrowotnych jest:
- Weryfikacja tożsamości, taka jak prawo jazdy.
- Opis informacji, które mają być wykorzystane lub ujawnione.
- Nazwisko osoby lub organizacji upoważnionej do ujawnienia informacji.
- Nazwisko osoby lub organizacji, które informacje mają zostać ujawnione.
- Podpis osoby upoważnionej do wydania informacji.
Historia leczenia
- Główne skargi
- Historia choroby
- Objawy życiowe
- Badanie lekarskie
- Historia chirurgiczna
- Historia położnicza
- Alergie medyczne
- Historia rodziny
- Historia szczepień
- Nawyki takie jak ćwiczenia fizyczne, dieta, spożywanie alkoholu, palenie tytoniu oraz używanie / nadużywanie narkotyków
- Historia rozwoju
Notatki z postępów
Notatki z postępów zawierają nowe informacje i zmiany podczas leczenia pacjenta. Są one napisane przez wszystkich członków zespołu leczenia pacjenta. Niektóre informacje zawarte w notach postępu obejmują:
- Obserwacje stanu fizycznego i psychicznego pacjenta
- Nagłe zmiany w stanie pacjenta
- Objawy życiowe w określonych odstępach czasu
- Pobór pokarmu
- Funkcje pęcherza i jelit
Zlecenia i recepty lekarza
Rozkazy lekarza dotyczące pacjenta, który będzie poddawany testom, procedurom lub zabiegom chirurgicznym, w tym także wskazówkom dla innych członków zespołu terapeutycznego.
Recepty na leki i sprzęt medyczny lub sprzęt do użytku domowego pacjentów.
Konsultacje
Ustalenia i opinie od lekarzy konsultantów.
Raporty laboratoryjne
Zapis wyników z testów laboratoryjnych.
Raporty radiologiczne
Zapis wyników z badań radiologicznych.
Uwagi dla pielęgniarek
Notatki dla pielęgniarek obejmują dokumentację oddzielną od lekarza, w tym:
- Ocena pacjenta
- Procesy
- Interwencja
- Ocena
Lista leków
Leki na receptę i bez recepty, w tym dawka, sposób przyjmowania i harmonogram.
Zawiadomienie HIPAA o praktykach dotyczących prywatności
Niniejsze zawiadomienie, zgodnie z wymogami reguły prywatności HIPAA, daje pacjentom prawo do uzyskania informacji na temat ich praw do prywatności w odniesieniu do chronionych informacji zdrowotnych (PHI).
Każdy urząd medyczny jest odpowiedzialny wobec swoich pacjentów przez prawo federalne, aby ich dane osobowe były poufne i bezpieczne. Ujawnianie informacji dotyczących chronionych informacji zdrowotnych pacjenta bez jego zgody jest uważane za naruszenie zasady prywatności w ramach HIPAA. Większość naruszeń prywatności nie wynika ze złych intencji, ale są przypadkowe lub niedbałe ze strony organizacji.
- Opracowanie formalnego procesu zarządzania bezpieczeństwem, w tym opracowanie polityk i procedur, audyt wewnętrzny, plan awaryjny i inne zabezpieczenia w celu zapewnienia zgodności przez personel medyczny gabinetu.
- Opracuj zasady sprawdzania uprawnień dostępu, kontroli sprzętu i obsługi odwiedzających.
- Opracuj i dostarcz dokumentację, w tym instrukcje, jak urząd medyczny może pomóc w ochronie PHI (na przykład wylogowanie z komputera przed pozostawieniem go bez nadzoru).
- Ustanowić unikalną identyfikację użytkownika, w tym hasła i numery pinów.
