Bilans rozliczeniowy – co to jest i jak to działa

Bilans rozliczeniowy ma miejsce po zapłaceniu odliczenia, współubezpieczeniu lub współpłaceniu, a twoja firma ubezpieczeniowa również zapłaciła wszystko, co jest zobowiązane zapłacić w zamian za rachunek za usługi medyczne. Jeśli na rachunku wciąż jest saldo należne and, a lekarz lub szpital oczekuje, że zapłacisz to saldo, zostanie naliczona równowaga. Czy rozliczanie salda jest legalne czy nie?

Czasami jest to legalne, a czasami nie jest; zależy to od okoliczności i stanu twojego ubezpieczenia.

Bilans salda jest ogólnie

nielegalny :Gdy masz Medicare i korzystasz z usług opieki zdrowotnej, która akceptuje cesję Medicare.

• Kiedy masz Medicaid, a twój dostawca opieki zdrowotnej zawarł umowę z Medicaid.
• Gdy twój lekarz lub szpital ma umowę z twoim planem opieki zdrowotnej i nalicza Ci więcej, niż pozwala na to umowa.
• W każdym z tych przypadków porozumienie między podmiotem świadczącym opiekę zdrowotną a Medicare, Medicaid lub firmą ubezpieczeniową zawiera klauzulę, która zakazuje naliczania salda. Na przykład, gdy szpital zarejestruje się w Medicare, aby zobaczyć pacjentów z Medicare, musi wyrazić zgodę na zaakceptowanie stawki negocjowanej Medicare, w tym opłaty za odliczenie i / lub współpłacenie, jako pełnej zapłaty. Nazywa się to

akceptowaniem przydziału Medicare .Bilans rozliczeniowy jest zwykle

legalny :Gdy korzystasz z usług opieki zdrowotnej,

• nie ma relacji lub umowy z ubezpieczycielem, Medicare lub Medicaid. Jest to powszechne w praktyce medycznej concierge, a także w przypadku, gdy szukasz opieki poza siecią twojego ubezpieczenia zdrowotnego. Twój plan może pokryć niektóre koszty poza siecią, ale dostawca spoza sieci nie jest zobowiązany do zaakceptowania płatności ubezpieczyciela jako pełnej płatności; mogą wysyłać ci rachunek za pozostałą część opłat, nawet jeśli jest to więcej niż koszt twojego polisy poza polisą lub odliczeniem. Gdy otrzymujesz usługi, które nie są objęte polisą ubezpieczenia zdrowotnego, nawet jeśli otrzymujesz te usługi od dostawcy, który ma umowę z twoim planem opieki zdrowotnej. Ta sytuacja jest powszechna w przypadku procedur kosmetycznych, które nie są konieczne z medycznego punktu widzenia. W takim przypadku będziesz odpowiedzialny za cały rachunek.

• Ponieważ ubezpieczenie zdrowotne jest regulowane przez każde państwo, prawo stanowe może mieć wpływ na to, czy i kiedy bilansowanie rachunków jest legalne. Niektóre stany mają określone przepisy dotyczące rozliczania salda, które różnią się od podstawowych zasad powyżej. Dowiedz się więcej o przepisach państwowych dotyczących rozliczania salda z Fundacji Rodziny Kaiser.

Jak działa rozliczanie salda

Gdy opiekujesz się lekarzem, szpitalem lub innym pracownikiem służby zdrowia, który nie jest częścią twojej sieci ubezpieczyciela (lub, jeśli masz Medicare, od dostawcy, który zrezygnował z Medicare, jest rzadki, ale ma zastosowanie w niektórych przypadkach), że pracownik służby zdrowia może pobierać opłaty za wszelkie opłaty. Ponieważ twoja firma ubezpieczeniowa nie wynegocjowała żadnych stawek z tym dostawcą, nie jest związana umową z twoim planem opieki zdrowotnej.

[Należy pamiętać, że jeśli masz Medicare, a twój lekarz nie jest uczestnikiem, ale nie całkowicie zrezygnował z Medicare, możesz zostać obciążony o 15 procent więcej niż dopuszczalna kwota Medicare za otrzymaną usługę. Ten 15-procentowy limit określa się jako opłatę ograniczającą, a w niektórych przypadkach stanowi ograniczenie dla naliczania salda.]

Jeśli zakład ubezpieczeń zdrowotnych zgadza się zapłacić pewien procent swojej opieki poza siecią, plan opieki zdrowotnej nie " t zapłacić procent tego, co faktycznie b.

Zamiast tego płaci się procent tego, co mówi powinno być fakturowane,inaczej zwane rozsądną i zwyczajową kwotą. Jak można się domyślać, rozsądna i zwyczajowa kwota jest zwykle niższa niż kwota faktycznie naliczona. Rachunek bilansowy wynika z luki między tym, co twój ubezpieczyciel mówi, jest rozsądny i zwyczajowy, a tym, co lekarz lub szpital faktycznie obciąża.

Przyjrzyjmy się przykładowi hospitalizacji z 20-procentową kojarzącą się z hospitalizacją w sieci i 40% ubezpieczeniem na hospitalizację poza siecią: Szpital wewnątrz sieci (20% koasekuracja)

Szpital poza siecią (40% koasekuracja) z rachunkiem bilansowym

Anestezjologów

Patologów (lekarzy laboratoryjnych)

Neonatologów (lekarzy noworodków)

Intensywistów (lekarzy specjalizujących się w pacjentach OIT)

Szpitali (lekarzy specjalizujących się w hospitalizowanych pacjentach)

• Radiologów (lekarzy, którzy interpretują zdjęcia rentgenowskie i skany)
• lekarze ER
• Usługi pogotowia ratunkowego, aby dotrzeć do szpitala, w szczególności pogotowie lotnicze, w przypadku których bilansowanie rachunków jest przerażająco powszechne
• Wytrzymali dostawcy sprzętu medycznego (tj. firma, która zapewnia kule, klamry, wózki inwalidzkie itp., których ludzie potrzebują po zabiegu medycznym)
• Usługi otrzymane od usługodawcy wybranego przez kogoś innego. Może się tak zdarzyć, gdy w gabinecie lekarskim zostanie pobrana papka lub biopsja lub krew pobrana przez pielęgniarkę domową. Jeśli Twój lekarz lub pielęgniarka prześle próbki do laboratorium poza siecią, laboratorium to może zrównoważyć rachunek.
• Te "zaskakujące" sytuacje naliczania sald są szczególnie irytujące dla pacjentów, którzy często uważają, że tak długo jak wybrali placówkę medyczną w sieci, cała ich opieka będzie objęta zakresem planu zdrowotnego w sieci. Aby zająć się tą sytuacją, kilka państw wprowadziło przepisy dotyczące ochrony konsumenta, które ograniczają rachunki za zaskakujące saldo (ważne jest, aby pamiętać, że reguły państwowe mają zastosowanie wyłącznie do planów zdrowotnych regulowanych przez państwo .. Plany samozaparcia, które są stosowane przez większość dużych pracodawców, są regulowane przez prawo federalne, w ramach ERISA). Na przykład:
• Arizona uchwalił Senat Bill 1441 w 2017 r. Zacznie obowiązywać w 2019 r. I umożliwi pacjentom, którzy otrzymają niespodziewany rachunek bilansowy (od dostawcy spoza sieci, który wykonywał usługi w obiekcie w sieci) w wysokości 1000 USD lub więcej, aby ubiegać się o arbitraż. Proces arbitrażowy ostatecznie rozwiąże problem pomiędzy dostawcą usług medycznych a firmą ubezpieczeniową, tym samym zwalniając pacjenta z odpowiedzialności za rachunek bilansowy.
• Nowy Jork chroni pacjentów przed niespodziewanym naliczaniem salda od 2015 r.
• California uchwalił AB72 w 2016 roku; ma zastosowanie do planów wydanych lub przedłużonych w dniu 1 lipca 2017 r. lub później i uniemożliwia pacjentom płacenie opłat poza siecią w związku z opieką otrzymywaną w obiektach wewnątrz sieci.
• Floryda uchwaliła HB221 w 2016 r. Ustawodawstwo chroni pacjentów przed niespodziewanym naliczaniem salda w sytuacjach awaryjnych oraz w sytuacjach, w których pacjent szuka opieki w placówce w sieci, a następnie jest traktowane – bez innej opcji – przez operatora spoza sieci Placówka.

Montana uchwaliła serię rachunków, aby chronić pacjentów przed naliczaniem salda od dostawców ambulansu lotniczego.

• Tennessee uchwalił SB1869 w 2018 roku. Przepisy wymagają, aby placówki medyczne ujawniały pacjentom, na piśmie i przed rozpoczęciem leczenia, czy którykolwiek z dostawców usług medycznych w placówce nie jest w sieci z ubezpieczeniem pacjenta. Ubezpieczyciele spoza sieci pracujący w zakładzie, który jest w sieci z ubezpieczeniem pacjenta, nie mogą zrównoważyć rachunków pacjenta, chyba że zapewnili również pisemne ujawnienie pacjentowi braku ubezpieczenia w sieci dla swoich usług.
• Maryland, Illinois i Connecticut mają również przepisy chroniące konsumentów przed niespodziewanym naliczeniem salda. Wiele innych państw posiada częściową ochronę.
• Bilans rozliczeniowy zwykle nie ma miejsca w przypadku dostawców lub usługodawców w sieci, którzy akceptują przypisanie Medicare, ponieważ, jeśli równoważą one rachunek, naruszają warunki umowy z ubezpieczycielem lub Medicare. Mogliby stracić kontrakt, zapłacić grzywny, ponieśli surowe kary, a nawet stawić czoła oskarżeniom w niektórych sprawach.
• Wyjątkiem jest sytuacja, gdy korzystasz z usług operatora w sieci, ale otrzymujesz usługę, która nie jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym. Ponieważ ubezpieczyciel nie negocjuje stawek za usługi, których nie obejmuje, nie jesteś chroniony przez tę zniżkę wynegocjowaną przez ubezpieczyciela. Usługodawca może pobierać opłaty od dowolnie wybranej osoby, a Ty ponosisz odpowiedzialność za cały rachunek.
• Co zrobić, gdy otrzymasz nieoczekiwany rachunek za bilans
• Otrzymanie rachunku salda jest stresującym doświadczeniem, szczególnie, jeśli nie oczekiwałeś tego. Zapłaciłeś już swój udział własny i koasekurację, a następnie otrzymujesz znaczny dodatkowy rachunek – co dalej?
• Najpierw spróbujesz ustalić, czy rachunek salda jest zgodny z prawem, czy nie. Jeśli usługodawca medyczny jest w sieci z Twoją firmą ubezpieczeniową lub masz Medicare lub Medicaid, a Twój dostawca akceptuje to ubezpieczenie, możliwe jest, że rachunek salda był błędem (lub, w rzadkich przypadkach, oszustwem bezpośrednim).

Jeśli uważasz, że rachunek za saldo był błędem, skontaktuj się z biurem obsługi medycznej usługodawcy i zadaj pytania. Prowadź rejestr tego, co ci mówią, aby w razie potrzeby móc odwołać się do działu ubezpieczeń twojego stanu.

Jeżeli biuro usługodawcy wyjaśnia, że ​​rachunek za saldo nie był błędem i rzeczywiście jesteś winien pieniądze, zastanów się nad sytuacją – czy popełniłeś błąd i wybrałeś lekarza spoza sieci, gdy chciałeś wybrać jednego z nich sieć ubezpieczyciela, czy poszedłeś do zakładu w sieci, a następnie, nie wiedząc o tym, skończysz otrzymywać opiekę od dostawcy, który nie jest w sieci ubezpieczyciela?

Jeśli poszedłeś do ośrodka w sieci, ale przypadkowo otrzymałeś opiekę od dostawcy usług poza siecią, który tam pracuje, skontaktuj się z departamentem ubezpieczeń swojego stanu, aby sprawdzić, czy w twoim stanie istnieją jakieś zabezpieczenia konsumenckie w takich sytuacjach . Twoje państwo może mieć reguły, które wymagają, aby zakład i / lub usługodawca powiadomił Cię o potencjalnych opłatach poza siecią, zanim otrzymasz leczenie.

Jeśli nie, możesz nie być w stanie uniknąć rachunku salda, ale nadal możesz go zmniejszyć. Podobnie, jeśli zdecydowałeś się pójść do dostawcy spoza sieci, nie ma żadnego sposobu obejścia faktu, że będziesz musiał zapłacić rachunek za saldo – ale możesz zapłacić mniej niż jesteś rozliczane.

Negocjuj z biurem medycznym

Jeśli otrzymałeś uzasadniony rachunek za saldo, możesz poprosić biuro medyczne o zmniejszenie luzu. Mogą być gotowi zgodzić się na plan płatności i nie wysyłać rachunku do kolekcji, o ile nadal dokonujesz płatności.

Lub mogą chcieć zmniejszyć całkowity rachunek, jeśli zgodzisz się zapłacić określoną kwotę z góry. Bądź pełen szacunku i grzeczności, ale wyjaśnij, że rachunek cię zaskoczył, a jeśli to powoduje znaczne trudności finansowe, wyjaśnij to również. Klinika lekarska wolałaby raczej otrzymać co najmniej część naliczonej kwoty, zamiast czekać na wysłanie rachunku do kolekcji, więc im szybciej się z nimi skontaktujesz, tym lepiej.

Negocjuj z firmą ubezpieczeniową

Możesz również negocjować ze swoim ubezpieczycielem. Jeśli Twój ubezpieczyciel zapłacił już stawkę poza siecią za rozsądną i zwyczajową opłatę, będziesz miał trudności z wniesieniem formalnego odwołania, ponieważ ubezpieczyciel

nie odmówił Twojego roszczenia

. Wypłacił roszczenie, ale po stawce poza siecią. Zamiast tego poproś o ponowne rozpatrzenie. Chcesz, aby twoja firma ubezpieczeniowa ponownie rozważyła decyzję o objęciu opieki poza siecią

i zamiast tego objąć ją opieką w sieci. Będziesz miał więcej szczęścia z tym podejściem, jeśli masz nieodparty medyczny lub logistyczny powód wyboru dostawcy usług poza siecią.

Jeśli masz wrażenie, że Twoja firma ubezpieczeniowa traktowała Cię niesprawiedliwie, postępuj zgodnie z wewnętrznym procesem rozpatrywania skarg dotyczących planu opieki zdrowotnej. Informacje na temat procesu rozpatrywania skarg ubezpieczyciela można uzyskać w podręczniku świadczeń lub w dziale kadr. Jeśli to nie rozwiąże problemu, możesz złożyć skargę do działu ubezpieczeń państwa. Znajdź informacje kontaktowe dla swojego Departamentu Ubezpieczeń, klikając swój stan na tej mapie.

Jeśli Twój plan zdrowia jest samofinansowany, co oznacza, że ​​pracodawca jest podmiotem faktycznie płacącym rachunki medyczne, nawet jeśli firma ubezpieczeniowa może zarządzać planem, wtedy twój plan opieki zdrowotnej może nie podlegać jurysdykcji departamentu ubezpieczeń twojego stanu. Plany samofinansujące się zazwyczaj podlegają jurysdykcji Departamentu Pracy w zakresie Administracji Świadczeń Pracowniczych. Uzyskaj więcej informacji na stronie internetowej EBSA dotyczącej pomocy dla konsumentów lub dzwoniąc do doradcy ds. Świadczeń EBSA pod numerem 1-866-444-3272.Jeśli wiesz z góry, że będziesz rozliczany zgodnie z prawemNajpierw spróbuj zapobiec naliczaniu salda, pozostając w sieci i upewniając się, że Twoja firma ubezpieczeniowa obejmuje usługi, które otrzymujesz. Jeśli masz zdjęcia rentgenowskie, MRI, tomografię komputerową lub PET, upewnij się, że zarówno urządzenie obrazowania, jak i radiolog, który odczyta twoje skanowanie, są w sieci. Jeśli planujesz operację, zapytaj, czy anestezjolodzy są w sieci. Jeśli zamierzasz przeprowadzić operację kolana, zapytaj, czy dostawca, który zapewnia kule i aparat do kolan, znajduje się w Twojej sieci ubezpieczeniowej. You Jeśli wiesz z góry, że będziesz korzystał z usług operatora spoza sieci lub dostawcy, który nie akceptuje cesji Medicare, masz kilka opcji. Jednak żadna z nich nie jest łatwa i wszystkie wymagają negocjacji.Poproś o oszacowanie opłat dostawcy. Następnie zapytaj swojego ubezpieczyciela, co uważają za rozsądną i zwyczajową opłatę za tę usługę. Uzyskanie odpowiedzi na to pytanie może być trudne, ale być wytrwałym.

Po oszacowaniu opłat pobieranych przez dostawcę i opłatach za ubezpieczenie, dowiesz się, jak daleko od siebie są te liczby i jakie jest twoje ryzyko finansowe. Dzięki tym informacjom można zmniejszyć lukę. Są tylko dwa sposoby, aby to zrobić: poproś dostawcę o mniejszą opłatę lub poproś ubezpieczyciela, by zapłacił więcej.

Zapytaj dostawcę, czy zaakceptuje rozsądną i zwyczajową stawkę firmy ubezpieczeniowej jako pełną zapłatę.

Jeśli tak, złóż umowę na piśmie, w tym klauzulę braku bilansowania.

Jeśli twój dostawca nie zaakceptuje rozsądnej i zwyczajowej stawki za zapłatę w całości, zacznij pracować nad swoim ubezpieczycielem. Poproś swojego ubezpieczyciela, aby zwiększył kwotę, którą nazywają rozsądną i zwyczajową dla tego konkretnego przypadku. Przedstaw przekonujący argument, wskazując, dlaczego twoja sprawa jest bardziej skomplikowana, trudna lub czasochłonna w leczeniu niż przeciętny przypadek, w którym ubezpieczyciel opiera swoje rozsądne i zwyczajowe obciążenia.Inną opcją jest zwrócenie się do ubezpieczyciela o wynegocjowaniepojedynczej umowy

z dostawcą zewnętrznym dla tej konkretnej usługi. Jednorazowa umowa jest częściej zatwierdzana, jeśli usługodawca oferuje specjalistyczne usługi, które nie są dostępne od dostawców usług dostępnych lokalnie w sieci, lub jeśli dostawca może złożyć wniosek do ubezpieczyciela, że ​​świadczone przez nie usługi na dłuższą metę będzie mniej kosztowna dla firmy ubezpieczeniowej.

Czasami mogą uzgodnić jedną umowę na kwotę, którą twój ubezpieczyciel zwykle płaci swoim dostawcom w sieci. Czasami zgadzają się na jednoosobową umowę po stopie dyskontowej, którą twój lekarz akceptuje od firm ubezpieczeniowych, z którymi jest już połączona. Lub, czasami, mogą uzgodnić jeden przypadek umowy na procent naliczanych opłat dostawcy. Niezależnie od umowy, upewnij się, że zawiera klauzulę braku bilansowania.

Jeśli wszystkie te opcje zawiodą, możesz poprosić swojego ubezpieczyciela o pokrycie tej opieki poza siecią za pomocą współczynnika skali współdziałania w sieci. Chociaż nie zapobiegnie to naliczaniu salda, przynajmniej twój ubezpieczyciel będzie płacił wyższy procent rachunku, ponieważ twoja współodpowiedzialność za opiekę w sieci jest niższa niż w przypadku opieki poza siecią.

W przypadku skorzystania z tej możliwości należy przekonująco argumentować, dlaczego ubezpieczyciel powinien traktować to jako sieć wewnętrzną. Na przykład w Twojej konkretnej operacji chirurgicznej nie ma żadnych lokalnych chirurgów pracujących w sieci lub odsetek powikłań chirurgów w sieci jest znacznie wyższy niż w przypadku chirurga spoza sieci.

Źródła: