Zrozumienie, czym jest HMO i jak działają, ma kluczowe znaczenie przy wyborze planu zdrowotnego podczas otwartej rejestracji, a także podczas korzystania z HMO po zapisaniu.
Co to jest HMO?
HMO oznacza organizacja utrzymania zdrowia, rodzaj zarządzanego ubezpieczenia zdrowotnego. Jak sama nazwa wskazuje, jednym z głównych celów HMO jest utrzymanie zdrowych członków. Twoje HMO wolałoby wydać niewielką ilość pieniędzy z góry, zapobiegając chorobom, niż dużo pieniędzy, później próbując je leczyć.
Jeśli masz już przewlekłą chorobę, twoje HMO będzie próbowało zarządzać tym stanem, aby zachować jak najwięcej zdrowia.
Od 2016 r. Ponad 92 miliony Amerykanów miało zasięg w HMO. Obejmowały one osoby w sponsorowanych przez pracodawcę i indywidualnych planach rynkowych, a także osoby korzystające z HMO Medicare Advantage i HMO zarządzanych przez Medicaid.
Jak to działa?
1. Musisz mieć lekarza pierwszego kontaktu.
Twój lekarz pierwszego kontaktu, zwykle lekarz rodzinny, internista lub pediatra, będzie twoim głównym lekarzem i będzie koordynował całą twoją opiekę. Twoje relacje z lekarzem pierwszego kontaktu są bardzo ważne w HMO. Upewnij się, że czujesz się z nim komfortowo lub przestawiasz się. Masz prawo wybrać swojego lekarza pierwszego kontaktu tak długo, jak długo jest on w sieci HMO. Jeśli nie wybierzesz jednego, ubezpieczyciel przydzieli Ci jeden.
2. Lekarz pierwszego kontaktu musi skierować cię na specjalne leczenie.
Lekarz pierwszego kontaktu będzie osobą, która zdecyduje, czy potrzebujesz innych rodzajów opieki, i musi skierować ją, aby ją otrzymać. Przykładem jest wizyta u specjalisty, uzyskanie fizykoterapii lub uzyskanie sprzętu medycznego, takiego jak wózek inwalidzki. Wymaganie skierowania zapewnia, że zabiegi, testy i specjalistyczna opieka, które otrzymujesz, są medycznie konieczne.
Bez skierowania nie masz pozwolenia na te usługi, a HMO nie zapłaci za nie.
Zaletą tego systemu jest to, że pacjenci otrzymują mniej niepotrzebnych usług. Ale wadą jest to, że pacjenci muszą widzieć wielu dostawców (lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, jak również specjalistę) i płacić copays lub inne dzielenie kosztów za każdą wizytę.
3. Musisz korzystać z dostawców w sieci.
Każdy HMO ma listę dostawców usług medycznych, którzy znajdują się w sieci dostawcy. Dostawcy ci obejmują szeroki zakres usług zdrowotnych, w tym lekarzy, specjalistów, apteki, szpitale, laboratoria, aparaty rentgenowskie i logopedzi. Jeśli otrzymasz opiekę poza siecią, HMO nie zapłaci za nią; utkniesz – płacąc cały rachunek samemu .Przypadkowe wydostanie się z sieci może być bardzo kosztownym błędem, gdy masz HMO. Wypełnij receptę w aptece poza siecią lub poproś o wykonanie swoich badań krwi w niewłaściwym laboratorium i możesz zostać skazany na rachunek za setki, a nawet tysiące dolarów.
Twoim obowiązkiem jest wiedzieć, którzy dostawcy są w sieci z Twoim HMO. Nie jest to zbyt skomplikowane w przypadku HMO, jak Kaiser Permanente, gdzie operatorzy sieci są w tym samym budynku i nie widzą nikogo poza pacjentami Kaiser.
Jeśli jednak masz HMO z ubezpieczycielem, takim jak United Healthcare, Aetna lub WellPoint, jego dostawcy w sieci nie zawsze będą znajdować się w tym samym miejscu i często zobaczą pacjentów, którzy nie są członkami HMO. Nie możesz tego założyć, ponieważ laboratorium jest w hali z gabinetu lekarza, to laboratorium jest w sieci z twoim HMO. Musisz sprawdzić.
Istnieją trzy wyjątki od wymogu pozostawania w sieci:
Prawdziwe awarie.
- HMO nie ma dostawcy wewnątrz sieci dla potrzebnej specjalistycznej usługi. To rzadkie. Ale jeśli zdarzy ci się to, przygotuj specjalną opiekę poza siecią z HMO – utrzymuj HMO w pętli.
- Jesteś w trakcie złożonego kursu specjalistycznego leczenia, kiedy zostajesz członkiem HMO, a twój specjalista nie jest częścią HMO. Większość HMO decyduje o tym, czy możesz zakończyć leczenie z aktualnym lekarzem, indywidualnie dla każdego przypadku.
- 4. Twoje wymagania dotyczące podziału kosztów w HMO są zazwyczaj niskie.
Podział kosztów takich jak odliczenia, kopie i współubezpieczenie jest ograniczony do minimum dzięki HMO. Niektóre HMO sponsorowane przez pracodawców nie wymagają odliczeń (lub minimalne odliczenie) i wymagają tylko niewielkiej płatności za niektóre usługi. Ze względu na niski podział kosztów i niskie składki, HMO są uważane za jeden z najbardziej ekonomicznych wyborów ubezpieczenia zdrowotnego.
Jednak na indywidualnym rynku ubezpieczeń zdrowotnych, gdzie około 7 procent populacji USA uzyskało pokrycie w 2016 r., HMO mają zazwyczaj znacznie wyższe odliczenia i koszty z kieszeni. W niektórych stanach jedynymi planami dostępnymi na danym rynku są HMO, z odliczeniami sięgającymi nawet kilku tysięcy dolarów. W większości stanów na rynku indywidualnym występuje mniejszy wybór pod względem typów sieci (HMO, PPO, EPO lub POS), w przeciwieństwie do rynku sponsorowanego przez pracodawcę, gdzie wybór sieci pozostaje bardziej niezawodny.
HMO a inne rodzaje ubezpieczeń zdrowotnych
Wszystkie rodzaje ubezpieczeń zdrowotnych objętych opieką zdro wotną (które obejmują praktycznie cały zakres ubezpieczenia w USA) mają pewne cechy wspólne. Na przykład, żaden plan opieki zdrowotnej zarządzanej nie pokryje kosztów opieki, która nie jest medycznie konieczna, a wszystkie zarządzane plany opieki mają mechanizmy, które pomagają im w ustaleniu, która opieka jest medycznie konieczna, a jaka opieka nie jest.
Zarządzane plany opieki, takie jak plany PPO, EPO i POS, różnią się od HMO na kilka sposobów. Niektórzy będą płacić za opiekę poza siecią, a niektórzy nie (wszyscy muszą, jeśli to naprawdę nagły wypadek). Niektóre mają niskie wymagania dotyczące podziału kosztów, podczas gdy inne mają duże nakłady własne i wymagają znacznej konsolidacji. Niektóre wymagają lekarza pierwszego kontaktu, ale inne nie.
Możesz dowiedzieć się więcej o różnicach między rodzajami planów zdrowotnych, HMO, PPO, EPO i POS – jaka jest różnica i która jest najlepsza?
