Co to znaczy, jeśli opieka jest „wykluczona ze źródła”?

pełną cenę, maksymalnego limitu, odliczeniu oznacza, plan zdrowia

Co to znaczy, gdy opieka zdrowotna jest "wykluczona z udziału własnego" lub "nie podlega odliczeniu"? Jest to pytanie, które niektórzy czytelnicy mieli w odpowiedzi na niedawną analizę planów zdrowotnych w Commonwealth Fund sprzedawanych w państwach korzystających z Healthcare.gov.

Łatwo dostrzec, że może to być mylące, ponieważ słowo "wykluczone" to również słowo używane do opisania usług, które w ogóle nie są objęte planem zdrowotnym (np. Leczenie niepłodności w stanach, które tego nie wymagają) ).

"Nie podlega potrąceniu" = płacisz mniej

Ale gdy usługa nie podlega odliczeniu, oznacza to, że masz lepsze pokrycie tej usługi. Alternatywą jest to, że usługa podlega potrąceniu, co oznacza, że ​​zapłacisz pełną cenę, chyba że już przekroczyłeś swój udział własny w roku.

Aby wyjaśnić, "pełna cena" oznacza po zastosowaniu rabatu negocjowanego w sieci. Jeśli więc standardowa opłata specjalisty wynosi 250 USD, ale firma ubezpieczeniowa wynegocjowała stawkę 150 USD, "pełna cena" oznaczałaby zapłacenie 150 USD.

Aby to zrozumieć, ważne jest, aby zrozumieć terminologię używaną do opisywania planów zdrowotnych. Copay to nie to samo co coinurance. Deductible to nie to samo, co maksymalna stawka w kieszeni (która może wynosić nawet 6 850 $ dla jednej osoby w 2016 r., A nawet 7 150 $ w 2017 r.). Składki nie są wliczane do twoich bezpośrednich kosztów (chociaż powinieneś uwzględnić je, kiedy robisz matematykę, aby porównać plany).

Ważne jest również zrozumienie podstawowych korzyści zdrowotnych wynikających z ustawy Affordable Care Act, które są objęte wszystkimi indywidualnymi i małymi grupami ubezpieczeń zdrowotnych ze skutecznymi datami w styczniu 2014 r. Lub później. Jeśli masz zasięg w ramach małej grupy lub indywidualny plan, który nie jest grandfathered lub grandmothered, leczenie, które mieści się pod parasolem jednego z podstawowych świadczeń zdrowotnych jest objęta twoim planem.

Ale "objęte" oznacza, że ​​odnoszą się korzyści wynikające z planu opieki zdrowotnej. Sposób, w jaki te świadczenia działają, zależy od projektu planu:

  • Nie musisz wcale płacić (tak będzie w przypadku opieki prewencyjnej).
  • Możesz też zapłacić za copay (płaca opłata ustalona wstępnie w twoim planie – może 25 $ lub 50 $ lub 100 $, w zależności od danego leczenia).
  • Lub możesz zapłacić pełną cenę za leczenie (jeśli jeszcze nie spotkałeś się z odliczeniem).
  • Lub możesz zapłacić procent kosztów (współubezpieczenie).

Wszystkie te opcje liczą się jako "pokryte". Niektóre plany zdrowotne są kreatywne, jeśli chodzi o sposób ich pokrycia (np. Plan bez odliczenia, ale 5,000 dolarów za zarabianie na hospitalizację). Niezależnie jednak od tego, jak zaplanowany jest Twój plan, całkowita kwota, którą płacisz za objęte usługi przez cały rok, zostanie wliczona do maksymalnej kwoty, jaką możesz wykorzystać. Może to być dowolna kombinacja copays, deductible i mutualurance, ale po osiągnięciu rocznego limitu out-of-pocket, twój plan zdrowia zapłaci 100% wszelkich usług objętych gwarancją przez pozostałą część roku (zauważ, że jeśli przełączyć się na inny plan w połowie roku, twój maksymalny out-of-pocket zaczyna się od tego planu). Copays = niższy koszt w momencie świadczenia usługi

Jeśli twój plan opieki zdrowotnej obejmuje szereg usług, które są objęte ubezpieczeniem, ale nie podlegają odliczeniu, oznacza to, że zapłacisz mniej za tę opiekę, niż gdybyś podlegał do odliczenia.

Jeśli podlegałaby odliczeniu, zapłaciłbyś pełną cenę za usługę, zakładając, że nie osiągnąłeś już swojego odliczenia (jeśli już spotkałeś się z odliczeniem, zapłacisz albo procent kosztów – koasekurację – lub w ogóle nic, jeśli już osiągnąłeś swój maksymalny wynik z własnej kieszeni).

Jeśli jednak usługa nie podlega odliczeniu, zwykle odpowiadasz za wcześniej ustalony copay zamiast pełnej ceny. Zwróć uwagę, że niektóre usługi – takie jak profilaktyka i niektóre plany, leki generyczne – nie podlegają potrąceniu ani copay, co oznacza, że ​​nie musisz nic płacić za tę opiekę (wszystkie nieuporządkowane plany muszą obejmują opiekę profilaktyczną bez podziału kosztów, co oznacza, że ​​pacjent nie płaci za tę opiekę – jest objęty składkami płaconymi za zakup planu).

Przykład jest wart tysiąca słów

Załóżmy, że twój plan zdrowia ma 35 dolarów na copays, aby zobaczyć lekarza pierwszego kontaktu, ale liczy specjalistyczne wizyty w odliczeniu. Masz prawo do odliczenia w wysokości 3 000 $ i maksimum 4 000 $ bez limitu. A cena specjalistycznego połączenia z firmą ubezpieczeniową wynosi 165 USD.

Załóżmy, że masz trzy wizyty w PCP w ciągu roku i dwie wizyty u specjalisty. Łączny koszt wizyt PCP to 105 USD, a całkowity koszt wizyt specjalistycznych wynosi 330 USD, ponieważ płacisz pełną cenę.

W tym momencie zapłaciłeś 330 $ w stosunku do swojego odliczenia, a zapłaciłeś 435 $ w stosunku do swojej maksymalnej kwoty. (330 USD plus 105 USD).

Powiedzmy, że masz wypadek przed końcem roku, a skończysz w szpitalu na tydzień. Opłaty za leczenie w szpitalu obowiązują w stosunku do odliczenia, a twój plan płaci 80% po tym, jak zapłaciłeś udział w odliczeniu, dopóki nie osiągniesz maksymalnego limitu.

Za pobyt w szpitalu trzeba zapłacić 2670 USD w opłatach własnych (3000 USD minus 330 USD, które już zapłaciłeś za wizyty specjalistyczne). Następnie musisz zapłacić 20% pozostałych opłat, dopóki całkowita kwota, którą zapłaciłeś za rok, nie osiągnęła 4.000 USD. Ponieważ zapłaciłeś te trzy copsy na PCP w wysokości 105 $, musiałbyś zapłacić tylko 895 USD za pobyt w szpitalu, aby dostać się do maksimum z własnej kieszeni.

Oto jak matematyka wyglądałaby, kiedy wszystko zostało powiedziane i zrobione:

330 USD + 2 670 USD = 3 000 funta do odliczenia

  • 105 USD (kopie) + 895 USD (Bilansowanie) = kolejne 1000 USD w opłatach za rok
  • 3 000 USD + 1000 USD (odliczenie plus wszystkie inne wydatki na poczet wydatków) = 4000 $
  • 4000 $ to maksymalny dzienny limit twojego planu, co oznacza, że ​​wszelkie pozostałe usługi objęte ubezpieczeniem w pozostałej części roku zostaną pokryte w całości z twojego planu ubezpieczenia zdrowotnego, zakładając, że pozostaniesz z ten sam plan na resztę roku.
  • Jeśli Twój plan zdrowia poddałby wizyty PCP w odliczeniu, zapłaciłbyś za to również pełną cenę (powiedzmy 115 USD za sztukę). W takim przypadku koszt pobytu w szpitalu byłby niższy niż 675 USD (345 USD za wizytę PCP plus 330 USD za wizyty specjalistyczne). Po

pobycie w szpitalu nadal miałbyś te same 4 000 $ w out-of-pocket costs. Ale jeśli wypadek nie miałby miejsca i nie trafiłbyś do szpitala, twoje całkowite koszty za rok byłyby wyższe na planie z wizytami PCP podlegającymi odliczeniu (675 $, zamiast 435 $). Jeśli skończysz na osiągnięciu maksymalnego limitu na rok, nie ma to znaczenia w żaden sposób. Ale jeśli nie uda ci się osiągnąć maksymalnego limitu, zwykle zapłacisz mniej, gdy planujesz usługi, które nie podlegają odliczeniu. Podsumowanie

Nie panikuj, gdy stwierdzisz, że usługi nie podlegają potrąceniu. Dopóki są one objęte Twoim planem, oznacza to, że zapłacisz mniej za te usługi, niż gdybyś podlegał odliczeniu.

Jeśli cierpisz na przewlekłą, poważną chorobę, która wymaga intensywnego leczenia, istnieje spora szansa, że ​​osiągniesz maksymalny możliwy do osiągnięcia poziom w ciągu roku, niezależnie od planu, i prawdopodobnie okaże się, że Plan z niższym maksymalnym out-of-pocket będzie korzystny dla Ciebie, mimo że będzie pochodzić z wyższej premii.

Ale jeśli jesteś zdrowy i nie kończysz realizacji swoich planów, nawet w maksymalnej wysokości – a nawet odliczeniu – posiadanie świadczeń, które nie podlegają odliczeniu, oznacza to, że twoje ubezpieczenie zdrowotne zacznie płacić za część twojej opieki szybciej, niż gdyby wszystkie usługi podlegały odliczeniu (ponieważ oznaczałoby to, że musiałbyś zapłacić pełną cenę, dopóki nie zostanie osiągnięte zadłużenie – co może się nie zdarzyć w danym roku).

To powiedziawszy, im więcej usług jest wyłączonych z udziału własnego, tym wyższe są składki.

Like this post? Please share to your friends: