Czy ubezpieczenie zdrowotne nie zapłaci za planową operację? Źle. Ubezpieczenie zdrowotne zapłaci za zabieg planowy. W rzeczywistości większość zabiegów chirurgicznych wykonywanych w Stanach Zjednoczonych to zabiegi planowe; większość jest opłacana, przynajmniej częściowo, przez ubezpieczenie zdrowotne. Nawet Medicare i Medicaid płacą za planową operację. Połów jest taki, że większość planów zdrowotnych płaci tylko za planowaną operację, która jest niezbędna z medycznego punktu widzenia and, a opinia ubezpieczyciela medycznego, co jest medycznie niezbędne, może różnić się od opinii chirurga.
Dlaczego problem z planową operacją chirurgiczną wprawia w zakłopotanie ludzi Ludzie uważają, że ubezpieczenie zdrowotne nie płaci za planową operację, ponieważ mylą termin "obieralny" z terminem "nie jest to konieczne z medycznego punktu widzenia". To nie jest to samo.Chirurgia planowana to procedura chirurgiczna, którą możesz wybrać, lub wybrać (
elect
), której nie możesz mieć. Niektóre zabiegi planowe są niezbędne z medycznego punktu widzenia; niektóre nie są.
Każdy plan zdrowia będzie miał nieco inną definicję medycznie niezbędną. Jednak na ogół medycznie niezbędna procedura chirurgiczna:Leczy lub diagnozuje chorobę, uraz, deformację, chorobę lub znaczące objawy, takie jak silny ból.Może być wymagane, aby twoje ciało działało w sposób, w jaki powinno funkcjonować, lub jak najbliżej tego.
Przykłady operacji obieralnych i koniecznej medycznie chirurgii
- Zabiegi elektywne i konieczne z medycznego punktu widzenia
- . Masz poważne zapalenie stawów kolanowych. Próbowałeś takich zabiegów jak wspólne zastrzyki, niesteroidowe leki przeciwzapalne, a nawet straciłeś trochę na wadze. Masz trudności z wchodzeniem i schodzeniem po schodach na ganku. Twój ortopeda mówi, że potrzebujesz wymiany stawu kolanowego. Planujesz operację na przyszły wrzesień, ponieważ twoje wnuki przyjeżdżają odwiedzić w lecie i nie chcesz, aby wróciły do zdrowia podczas ich wizyty.
Operacja jest medycznie konieczna, ponieważ jest ona potrzebna, aby twoje kolano działało jak najbliżej sposobu, w jaki powinno funkcjonować. Chirurgia jest planowa, ponieważ możesz ją opóźnić do września, wybrać ją w przyszłym tygodniu lub zrezygnować z niej całkowicie i po prostu odprężyć się i odczuwać ból. Większość planów zdrowotnych obejmowałaby tę operację.
- Niepełne i niezbędne medycznie.Zostajesz postrzelony w szyję podczas wypadku myśliwskiego. Tracisz dużą ilość krwi i masz problemy z utrzymaniem dróg oddechowych. Zostajesz zabrany helikopterem do centrum urazowego, skąd jesteś szybko zabierany na operację.
Ta nagła operacja nie była planowana. Gdybyś zdecydował się zrezygnować z operacji, szybko byś umarł. Operacji nie można było odłożyć na później. Właściwie miałeś szczęście, że udało ci się dotrzeć do sali operacyjnej przy życiu. Operacja była medycznie konieczna do kontrolowania krwawienia, ochrony dróg oddechowych i naprawy uszkodzeń spowodowanych raną postrzałową. Większość planów zdrowotnych obejmowałaby tę operację, chociaż w zależności od okoliczności wypadku może być również kwestia odpowiedzialności strzelca.
- Obieralny, ale nie konieczny z medycznego punktu widzenia . Widać oznaki starzenia i nie czujesz się dobrze w tym, jak wyglądasz. Próbowałeś botoxu i wypełniaczy skórnych, ale masz wrażenie, że możesz wyglądać lepiej. Chirurg plastyczny sugeruje, że pełny lifting twarzy jest jedyną procedurą, która może dać pożądany skutek. Planujesz to na następny miesiąc.
Modernizacja twarzy nie jest medycznie konieczna, ponieważ twoja twarz działa dobrze. Możesz prawidłowo zamknąć i otworzyć powieki, włożyć pokarm do ust i trzymać go w tym miejscu. Modernizacja jest planowa, ponieważ możesz ją wybrać lub nie mieć jej. Większość planów zdrowotnych zaprzeczyłaby tej operacji. Prawdopodobnie będziesz musiał za to zapłacić.
- Większość planów zdrowotnych obejmie planowe operacje, które są niezbędne z medycznego punktu widzenia, pod warunkiem przestrzegania zasad zarządzania medycznego. Jeśli twój plan zdrowia wymaga wcześniejszej autoryzacji, zdobądź go. Jeśli twój plan zdrowia wymaga korzystania z dostawcy w sieci, zrób to. Jeśli twój plan zdrowia nie zgadza się, że twoja operacja jest medycznie konieczna, jest mało prawdopodobne, aby za to zapłacić.Nawet jeśli plan opieki zdrowotnej obejmuje planową operację, rzadko płaci 100% kosztów. Obowiązkowa procedura chirurgiczna podlegałaby uzgodnieniom dotyczącym podziału kosztów w planie opieki zdrowotnej, więc być może będziesz musiał zapłacić udział własny lub współfinansowanie.
Obszary szare
Czasami plan zdrowotny może obejmować planową operację, nawet jeśli nie jest to technicznie konieczne z medycznego punktu widzenia. Na przykład większość ubezpieczeń zdrowotnych obejmuje rekonstrukcję piersi lub operację wszczepienia implantów piersi po mastektomii na raka piersi. Wiele planów zdrowotnych obejmuje operacje sterylizacji, takie jak podwiązanie jajowodów i wazektomia.
Czasami może się wydawać, że zabieg jest medycznie niezbędny, ale pracownik służby zdrowia, który wyraził na to zgodę, nie zgadza się z tym. W takich przypadkach przysługuje ci prawo odwołania się od tej decyzji.
