Dostawca spoza sieci to dostawca, który nie zawarł umowy z firmą ubezpieczeniową w celu uzyskania zwrotu po wynegocjowanej stawce. Niektóre plany zdrowotne, takie jak HMO, nie zwracają w ogóle kosztów podmiotom spoza sieci, co oznacza, że jako pacjent jesteś odpowiedzialny za pełną kwotę pobieraną przez twojego lekarza. Inne plany zdrowotne oferują zasięg dla dostawców spoza sieci, ale odpowiedzialność pacjenta byłaby wyższa, niż gdybyś zobaczył dostawcę w sieci.
Powody wyboru opieki zdrowotnej poza siecią
Chociaż początkowo może to kosztować więcej pieniędzy, może się zdarzyć, że okaże się to konieczne, a nawet wskazane, aby skorzystać z usług operatora spoza sieci.
Czasami nie masz wyboru, lub po prostu ma sens wybór niesieciowej opieki zdrowotnej. Poniżej znajduje się lista scenariuszy, w których możesz mieć możliwość odwołania się w sprawie zasięgu sieci, lub może być przyznana automatycznie:
Nagłe sytuacje: W nagłej sytuacji musisz szukać najbliższej dostępnej pomocy. Ustawa o przystępnej cenie wymaga, aby ubezpieczyciele obejmowali opiekę w nagłych przypadkach tak, jakby byli w sieci, niezależnie od tego, czy opieka w nagłych wypadkach jest zapewniona w placówce w sieci, czy poza nią. Jednak pogotowie ratunkowe i lekarze nadal mogą przesłać ci rachunek salda, a fakturowanie salda nie jest ograniczone przez ACA (chociaż niektóre stany go ograniczyły). Jeśli to naprawdę nie jest nagły wypadek, twoja wizyta nie zostanie przetworzona jako leczenie w sieci; zamiast tego powinieneś udać się do ubezpieczonego.
Specjalistyczna opieka: Jeśli masz rzadką dolegliwość, do której nie ma specjalisty, opieka poza siecią może być kluczowa.
Zmiana dostawców może zagrozić Twojemu zdrowiu: Jeśli jesteś w trakcie leczenia poważnych lub śmiertelnych problemów, a Twój dostawca opuści sieć, może być w twoim najlepszym interesie, aby kontynuować tę opiekę wychodząc z sieć.
Możesz wnieść odwołanie w sprawie kontynuacji zasięgu w sieci, jeśli tylko przez pewien okres czasu lub określoną liczbę wizyt.
Opieka poza miastem: Jeśli potrzebujesz opieki medycznej podczas pobytu poza domem, być może będziesz musiał wyjść z sieci, ale niektórzy ubezpieczyciele będą obsługiwać Twoją wizytę u nieuczestniczącego dostawcy, tak jak w sieci. Jednak dostawcy sieci mogą być dostępni. Jeśli to nie jest nagły wypadek, najlepiej skontaktować się z ubezpieczycielem, aby się tego dowiedzieć.
Kwestie związane z bliskością: ACA wymaga, aby ubezpieczyciele utrzymywali sieci dostawców, które są odpowiednie na podstawie odległości i czasu, który członkowie muszą podróżować, aby dotrzeć do dostawcy medycznego, ale wytyczne w zakresie tego, co jest odpowiednie, różnią się w zależności od państwa. Jeśli mieszkasz na wsi i nie masz realistycznego dostępu do usługodawcy w swojej okolicy, twoje dalsze zdrowie może zależeć od skorzystania z nieuczestniczącego lekarza. W takich przypadkach możesz mieć możliwość odwołania się, aby uzyskać zasięg dla dostawcy usług poza siecią w Twojej okolicy.
Klęski żywiołowe: Powodzie, powszechne pożary, huragany i tornada mogą niszczyć obiekty medyczne i zmuszać ludzi do ewakuacji do innych obszarów, w których muszą szukać opieki zdrowotnej. Czasami ci pacjenci mogą kwalifikować się do stawek wewnątrz sieci w ramach ogłoszenia stanu wyjątkowego przez rząd stanowy lub federalny.
Dostawca usług poza siecią może nadal wysyłać Ci rachunek
Ważne jest, aby pamiętać, że nawet jeśli twoja firma ubezpieczeniowa traktuje Twoją opiekę poza siecią, tak jakby była w sieci, prawo federalne nie wymaga wyłączenia z sieci. operatora sieci, aby zaakceptować płatność firmy ubezpieczeniowej jako zapłatę w całości.
Załóżmy na przykład, że twoja firma ubezpieczeniowa ma "rozsądną i zwyczajową" stawkę 500 USD za określoną procedurę, a Ty już poznałeś możliwość odliczenia w sieci. Następnie kończy się sytuacja, w której usługodawca poza siecią wykonuje procedurę, ale jest to jeden ze scenariuszy opisanych powyżej, a ubezpieczyciel zobowiązuje się zapłacić 500 USD.
Jeśli jednak dostawca poza siecią pobiera 800 USD, może wysłać Ci rachunek za pozostałe 300 USD.
Nazywa się to naliczaniem salda i zwykle jest to zgodne z prawem, jeśli dostawca nie znajduje się w sieci planu opieki zdrowotnej.
Niektóre państwa rozwiązały ten problem w niektórych scenariuszach, w tym na Florydzie (dostawcy usług poza siecią, którzy pracują w szpitalach w sieci) i Nowym Jorku (sytuacje awaryjne). Ogólnie rzecz biorąc, naliczanie salda nadal stanowi problem, gdy pacjenci otrzymują opiekę poza siecią ubezpieczyciela.
