Jeśli masz plan opieki zdrowotnej, który jest zgodny z ustawą o przystępnej cenie (Career Care Act, ACA), Twoja maksymalna kwota wypłaty to 6,850 $ w 2016 roku. Jeśli masz więcej niż jedną osobę, Twój plan to łączna rodzina poza domem. Maksimum kieszonkowe nie może przekroczyć 13 700 $, chociaż plan musi zawierać osadzone indywidualne maksimum, które nie może przekroczyć 6 850 $.
Ważne jest, aby zrozumieć, że twój maksymalny out-of-pocket może być niższy niż te kwoty …
po prostu nie może być wyższy (chyba, że masz plan na grandfathering lub grandmothered). Tak więc możesz mieć polisę o odliczeniu 1000 $ i maksymalną kwotę w wysokości 4 000 $. Jest to zgodne z wytycznymi regulaminu i jest dość powszechne, w zależności od poziomu metalu planu (brązowe plany mają zazwyczaj najwyższe z możliwych limity – często na najwyższym możliwym poziomie – podczas gdy plany złota i platyny mają tendencję do mają najniższe limity out-of-pocket, zazwyczaj nieco niższe niż maksymalny dopuszczalny poziom).
Wyższe z możliwych maksimum w 2017 r.
W lutym 2016 r. Departament ds. Zdrowia i Usług Społecznych (HHS) opublikował parametry zaległości i płatności na rok 2017. W nim HHS poruszał szeroki zakres zagadnień, w tym nieaktualnych limity kieszonkowe.
W 2017 r. HHS ustalił maksymalny możliwy limit w wysokości 7 150 $ dla osoby fizycznej i 14 300 $ dla rodziny (w przypadku planów rodzinnych nadal wymagane będą indywidualne limity na osobności z kieszeni).
Ponownie pojawi się wiele planów z mniejszymi maksymalnymi out-of-pocket. Ale żadne nowe plany nie będą w stanie przekroczyć limitu powyżej tego poziomu.
Jeśli chodzi o perspektywę, maksymalne wykorzystanie z kieszeni w 2014 r. – pierwszy rok, w którym dostępne były plany zgodne z ACA – wyniosło 6 350 USD dla osoby fizycznej i 12 700 USD dla rodziny.
Do 2017 r. Maksymalne wykorzystanie z kieszeni zwiększy się o 12,6% od 2014 r.
Dlaczego maksymalny możliwy do wykorzystania out-of-pocket każdego roku?
Zasadniczo jest to metoda na utrzymanie składek pod kontrolą i nadążanie za medyczną inflacją. HHS stosuje formułę, która porównuje średnią bieżącą roczną składkę ubezpieczenia zdrowotnego dla osób zarejestrowanych w planach sponsorowanych przez pracodawcę (6,076 USD w 2016 r.), Ze średnią roczną składką ubezpieczenia zdrowotnego na osobę w przypadku programów sponsorowanych przez pracodawcę w 2013 r. (5,365 USD).
W tym przypadku bierzemy 6076 – 5365 = 711. Następnie bierzemy 711 podzielone przez 5365, aby zobaczyć procentowy wzrost średnich składek na osoby ubiegające się o wpis do planu sponsorowanego przez pracodawcę. Otrzymujemy 0,1325256291, czyli około 13,25%.
Teraz bierzemy początkowe maksimum z własnej kieszeni ustalone na 2014 r. (6 350 $) i zwiększamy je o 13,25%. Kończymy około 7 191 $.
W regulaminie jest jednak przepis, który wymaga, by HHS zaokrąglił się do najbliższych 50 $, więc wynik jest zaokrąglony do 7 150 USD.
Krótko mówiąc, chodzi o to, że średnia premia finansowana przez pracodawcę wzrosła o około 13,25% w okresie od 2013 do 2016 r., Więc maksymalne stawki z kieszeni muszą również wzrosnąć o mniej więcej taki sam procent od 2014 r. Do 2017 r. (Ponieważ zaokrąglają, efektywny wzrost maksymalnych wartości out-of-pocket wynosi tylko około 12,6%).
Dzięki tej formule możliwe jest również, że maksymalne limity z kieszeni mogą spaść z roku na rok, jeśli spadną średnie składki opłacane przez pracodawcę. 2017 r. Będzie dopiero czwartym rokiem obowiązywania limitów na limicie out-of-pocket (przed 2014 r. Ubezpieczyciele mogli ustalać maksymalne limity, które uznają za stosowne). I choć do tej pory z maksymalnych limitów wzrastały każdego roku, nie ma żadnej zasady, która mówi, że będą to robić co roku.
Co oznacza maksymalne "out-of-pocket"?
Maksymalny limit z góry (zwany również maksymalnym z kieszeni) to całkowita kwota, którą pacjent musiałby zapłacić w danym roku za leczeniew sieci that, które zostały sklasyfikowane jako podstawowe świadczenia zdrowotne. Jeśli otrzymujesz opiekę poza siecią twojego planu, maksymalna stawka w kieszeni może być wyższa lub może być nieograniczona.
Tak długo, jak pozostaniesz w sieci i otrzymasz opiekę, która jest objęta twoim planem opieki zdrowotnej, całkowite wydatki na rok zostaną ograniczone do nie więcej niż 6 850 USD w 2016 r. Obejmuje to kombinację twojego odliczenia
(kwoty, którą płacisz przed większość zasiłków)
- copays (mniejsza kwota, którą płacisz, aby zobaczyć się z lekarzem, wypełnić recepcję, odwiedzić specjalistę, udać się na pogotowie ratunkowe, itp.) i
- koasekurację (procent roszczenia, które płacisz po tym, jak zapłaciłeś swój udział własny, ale zanim osiągniesz maksimum z własnej kieszeni).
- Nie wszystkie plany obejmują wszystkie trzy obszary wydatków. Na przykład, wysoko kwalifikowany plan zdrowia kwalifikujący się do HSA zazwyczaj nie będzie obejmował zakładów wzajemnych, ale będzie podlegał odliczeniu i może, ale nie musi, zawierać koasekurację (w niektórych przypadkach udział własny w HDHP jest maksymalnym limitem z własnej kieszeni, podczas gdy inne HDHP będą miały możliwość odliczenia i współposiadania, aby osiągnąć maksymalną wartość z własnej kieszeni). Po osiągnięciu maksymalnego dozwolonego limitu w ciągu roku, twój plan zdrowia pokryje 100% kosztów twojej sieci w ramach sieci, do końca roku. Ale jeśli zmienisz plany w połowie roku (w wyniku zdarzenia kwalifikującego, które uruchamia specjalny okres rejestracji), Twoje początkowe koszty zaczną się od nowego planu. Nawet jeśli będziesz utrzymywać ten sam plan rok po roku, Twoje początkowe koszty zaczną się na początku każdego roku.
Wymóg ACA, że plany zdrowotne pokrywają koszty bieżące, dotyczy planów indywidualnych i grupowych, w tym dużych planów grupowych. Jednak plany grandfather są zwolnione, podobnie jak plany małych i dużych grup. Duże plany grupowe nie są wymagane, aby pokryć podstawowe świadczenia zdrowotne ACA, ale w takim zakresie, w jakim to robią, nie mogą wymagać od członka, by płacił więcej w ramach kosztów z kieszeni niż roczne maksymalne, które ma zastosowanie w tym roku.
