Dokładne kodowanie procedur ambulatoryjnych

Błędy kodowania, dostawca wystawia, dostawca wystawia rachunki, kodowanie może, naliczanie opłat, Niedokładne kodowanie

  • Opieka geriatryczna
  • Opieka zdrowotna
  • Technika medyczna
  • Wyposażenie medyczne
  • Według CMS ponad 5 miliardów wniosków o opiekę medyczną składa się co roku. Znormalizowane kodowanie jest ważne, aby zapewnić, że roszczenia te są przetwarzane w spójny sposób. Firmy ubezpieczeniowe, płatnicy zewnętrzni oraz przepisy federalne i stanowe wyraziły rosnące obawy dotyczące znaczenia dokładnego kodowania usług ambulatoryjnych.

    Gdy dostawcy nie spełniają wymagań kodowania, które są niezbędne do rozliczania procedur ambulatoryjnych, zwiększa się szansa na nieprawidłowe naliczanie opłat.

    Medicare używa PPS (Prospective Payment System) i harmonogramów opłat, które wykorzystują metodę zwrotu kosztów opartą na ustalonej kwocie. Istnieją indywidualne PPS i harmonogramy opłat w oparciu o świadczone usługi.

    Potencjalne systemy płatności

    • Ostre szpitale szpitalne
    • Agencje opieki domowej
    • Hospicjum
    • Poradnia szpitalna
    • Poradnia psychiatryczna
    • Ośrodki rehabilitacji szpitalnej
    • Szpitale długoterminowe
    • Wykwalifikowane zakłady opieki pielęgniarskiej

    Harmonogramy opłat

    • Lekarze
    • Pogotowie ratunkowe
    • Kliniczne usługi laboratoryjne
    • Trwałe medyczne sprzęt, protetyka, ortotyka i wyposażenie

    Zgodnie z PPS i Harmonogramem opłat, każdy dostawca otrzymuje zwrot określonej kwoty na podstawie zgłoszonego kodu postępowania. Niedokładne kodowanie może skutkować nieprzestrzeganiem wymagań dotyczących kodowania.

    Istnieje dziesięć obszarów powiązanych z nieprawidłowym kodowaniem procedury ambulatoryjnej.

    1. Zgłaszanie nieprawidłowych jednostek usług
    2. Niewłaściwe naliczanie opłat za usługi obserwacyjne
    3. Zgłaszanie nieprawidłowych opłat z powodu nieaktualnych opisów znaków charytatywnych
    4. Zgłaszanie podwójnych opłat lub nieprzestrzeganie wytycznych NCCI (National Correct Coding Initiative) dotyczących Medicare i Medicaid
    1. Niewłaściwe zgłaszanie modyfikatorów kodów procedur
    2. Niewłaściwe E / M (ewaluacja i zarządzanie) wybór kodu
    3. Zgłaszanie procedury "tylko stacjonarnej" na pozwie ambulatoryjnym
    4. Składanie wniosków o medycznie niepotrzebne usługi
    5. Nieprzestrzeganie zasad dotyczących wielokrotnego rabatu proceduralnego
    6. Usługi świadczone przez stażystę, rezydenta lub innego specjalistę z status niezatwierdzony bez wymaganego lekarza prowadzącego

    Błędy kodowania można przypisać wielu czynnikom.

    • Naciski czasowe i / lub ograniczenia
    • Rozproszenie
    • Brak doświadczenia z kodowaniem
    • Błąd ludzki
    • Brak komunikacji
    • Nieaktualne formy kontaktu z pacjentem

    Czynniki te wydają się niezamierzone, ale gdy błędy kodowania występują konsekwentnie, dostawcy mogą być uznani za naruszających Ustawa o fałszywych roszczeniach w związku z nadużyciami podatkowymi. Oszustwo jest czasem mylone z nadużyciami. Nadużycie jest niezamierzonym rachunkiem za przedmioty lub usługi, które nie zostały dostarczone. Cztery wspólne obszary zidentyfikowane jako oszustwa lub nadużycia to:

    1. Rozliczenia za sprzęt medyczny nigdy nie dostarczany

      Najczęstszym obszarem oszustwa Medicare jest fakturowanie za trwały sprzęt medyczny (DME). DME odnosi się do dowolnego sprzętu medycznego niezbędnego do stanu medycznego lub fizycznego pacjenta. Obejmuje wózki inwalidzkie, łóżka szpitalne i inne urządzenia tego rodzaju. Dostawca obciąży Medicare za sprzęt, którego pacjent nigdy nie otrzymał. Skutery z napędem są szczególnie popularne w programach oszustwa Medicare.

    1. Nigdy nie wykonano naliczania opłat za usługi

      W tym przypadku dostawca wystawia rachunki za testy, leczenie lub procedury, które nigdy nie zostały wykonane. Można to dodać do listy testów, które pacjent faktycznie otrzymał i których nigdy nie można zauważyć. Dostawca może także fałszować kody diagnozy w celu dodania niepotrzebnych testów lub usług.

    2. Upcoding Charges

      Fałszywe przedstawienie poziomu usług lub procedur wykonywanych w celu naliczenia dodatkowych opłat lub otrzymania wyższej stawki zwrotu uważa się za upcoding. Upcoding występuje również wtedy, gdy świadczona usługa nie jest objęta Medicare, ale usługodawca nalicza w jej miejsce usługę objętą usługą.

    3. Wyjątkowe opłaty

      Niektóre usługi są traktowane jako kompleksowe. Wydzielenie to fakturowanie oddzielnie dla procedur, które są zwykle rozliczane jako jednorazowa opłata. Na przykład, dostawca wystawia rachunki za dwie jednostronne mammogramy przesiewowe zamiast rozliczania za 1 dwustronną mammografię przesiewową.

    Zgłaszanie roszczeń dokładnie pozwala ubezpieczycielowi poznać objawy, chorobę lub uraz pacjenta oraz metodę leczenia przeprowadzoną przez lekarza. Błędy kodowania pojawiają się, gdy roszczenie zostanie przekazane do firmy ubezpieczeniowej z błędną diagnozą lub kodem postępowania w sprawie roszczenia. Niedokładne kodowanie może prowadzić do wielu negatywnych rezultatów. Konieczne jest, aby urząd medyczny opracował system zgodności, który może zapobiec naruszeniu wymagań kodowania medycznego.

    Like this post? Please share to your friends: