DRG, czyli grupa związana z diagnostyką, to sposób, w jaki Medicare i niektóre firmy ubezpieczeniowe kategoryzują koszty hospitalizacji i ustalają, ile należy zapłacić za pobyt pacjenta w szpitalu. Zamiast płacić szpitalowi za opiekę nad hospitalizowanym pacjentem, Medicare płaci szpitalowi stałą kwotę na podstawie DRG lub diagnozy pacjenta.
Jeśli szpital traktuje pacjenta, wydając mniej niż płatność DRG, przynosi zyski. Jeśli szpital wydaje więcej niż płatność DRG lecząc pacjenta, traci pieniądze.
Tło
Wiele lat temu, kiedy przebywałeś w szpitalu, szpital wysłał rachunek do Medicare lub twojej firmy ubezpieczeniowej, która zawierała opłaty za każdą taśmę-band, zdjęcie rentgenowskie, gazik, płyn i aspirynę, jak również opłata za pokój za każdy dzień pobytu w szpitalu. Zachęciło to szpitale do hospitalizacji tak długo, jak to możliwe i do robienia jak największej ilości pacjentów podczas pobytu w szpitalu. W końcu im dłużej przebywałeś w szpitalu, tym więcej pieniędzy zrobił szpital na podstawie opłat za pokój. Im więcej procedur wykonałeś podczas pobytu w szpitalu, tym więcej użyłeś bandaży, promieni rentgenowskich i wymazów z alkoholu.
Wraz ze wzrostem kosztów opieki zdrowotnej rząd szukał sposobu na kontrolowanie kosztów, a jednocześnie zachęcał szpitale do bardziej efektywnej opieki.
W rezultacie powstał DRG.
Począwszy od lat 80. XX wieku, DRG zmieniły sposób, w jaki Medicare płaci szpitale. Zamiast płacić za każdy dzień pobytu w szpitalu i za każdy używany pasm, Medicare płaci pojedynczą kwotę za hospitalizację w oparciu o DRG, który jest oparty na Twojej diagnozie (w tym wtórnej diagnozie, jeśli dotyczy), dowolnym zabiegu chirurgicznym procedury, a także twój wiek i płeć.
Chodzi o to, że każdy DRG obejmuje pacjentów, którzy mają klinicznie podobne diagnozy i których opieka wymaga podobnej ilości zasobów do leczenia. Opracowanie tego systemu nie było łatwym zadaniem, jak wyjaśniono w Centers for Medicare i Medicaid Services.
System DRG ma na celu wyrównywanie marży szpitalnej, niezależnie od tego, gdzie znajduje się szpital i jakiego rodzaju pacjentów traktuje. Wciąż jednak istnieją nieefektywności systemu, prowadzące niektóre szpitale do skoncentrowania zasobów na usługach, które kończą się wyższymi marżami zysku, pomimo korzystania z systemów DGR.
Ustawa o przystępnej cenie wprowadziła nowe reformy płatności w ramach Medicare, w tym płatności powiązane i organizacje odpowiedzialne za opiekę (ACO). Jednak DGR nadal stanowią podstawę systemu płatności szpitali Medicare.
Jak obliczane są kwoty płatności DRG? Medicare rozpoczyna obliczanie średniego kosztu zasobów niezbędnych do leczenia pacjentów z Medicare w konkretnym DRG. Ta stopa bazowa jest następnie korygowana na podstawie różnych czynników, w tym indeksu płac dla danego obszaru (na przykład szpital w NYC płaci wyższe wynagrodzenie niż na przykład szpital w wiejskim Kansas, co znajduje odzwierciedlenie w stawce płatności, jaką otrzymuje każdy szpital; dla tego samego DRG).
W przypadku szpitali na Alasce i Hawajach nawet część kwoty płatności podstawowej dla DRG bez udziału jest korygowana o współczynnik kosztów utrzymania.
Dokonuje się również korekty wypłaty podstawowej kwoty DRG, jeśli szpital leczy dużą liczbę pacjentów nieubezpieczonych lub jest to szpital dydaktyczny.
Jak działa DRG
Uproszczona wersja wygląda tak: Pan Koff i pan Flemm zostali przyjęci do tego samego szpitala w celu leczenia zapalenia płuc. Pan Koff został potraktowany i zwolniony za dwa dni. Hospitalizacja pana Flemma trwała 10 dni.
Ponieważ pan Koff i pan Flemm mają tę samą diagnozę, mają ten sam DRG. Opierając się na tym DRG, Medicare płaci szpitalowi taką samą kwotę dla pana Koffa, co dla pana Flemma, mimo że szpital wydał więcej pieniędzy, zapewniając Panu Flemmowi 10 dni opieki, niż zapewniając dwudniową opiekę panu Koffowi.
Z DRG, Medicare płaci za hospitalizację w oparciu o diagnozę, w której pacjent był hospitalizowany w celu leczenia, nie w oparciu o to, ile szpital zrobił w celu leczenia pacjenta, jak długo pacjent był hospitalizowany lub ile szpital spędził na opiece nad pacjentem. cierpliwy.
W przypadku pana Koffa szpital mógł osiągnąć niewielki zysk. Płatności oparte na systemie DRG były prawdopodobnie nieco większe niż rzeczywisty koszt dwudniowego pobytu pana Koffa.
W przypadku pana Flemma szpital prawdopodobnie stracił pieniądze. Z pewnością kosztowało to szpital więcej opieki nad panem Flemmem przez 10 dni niż płatność oparta na systemie DRG.
Wpływ DRG
System płatności DRG zachęca szpitale do większej skuteczności w leczeniu pacjentów i odbiera zachęty dla szpitali do leczenia pacjentów. Jest to jednak obosieczny miecz, ponieważ szpitale są teraz chętne do zwolnienia pacjentów tak szybko, jak to możliwe, a czasami są oskarżani o wypuszczanie pacjentów do domu, zanim będą wystarczająco zdrowi, aby bezpiecznie wrócić do domu.
Teraz Medicare ma zasady, które karzeją finansowo szpital, jeśli pacjent zostanie ponownie przyjęty do szpitala z tą samą diagnozą w ciągu 30 dni od wypisu. Ma to zniechęcić szpitale do wyładowywania pacjentów, zanim staną się wystarczająco zdrowi, aby zostać wypisanymi.
Dodatkowo, w niektórych grupach DRG, szpital musi dzielić część płatności DRG z placówką rehabilitacyjną lub domową opieką zdrowotną, jeśli odprowadza pacjenta do stacjonarnej placówki rehabilitacyjnej lub z pomocą w domu.
Ze względu na to, że pacjent może zostać wypisany ze szpitala wcześniej z pomocą stacjonarnej placówki rehabilitacyjnej lub domowej opieki zdrowotnej, szpital jest chętny do tego, ponieważ jest bardziej prawdopodobne, że osiągnie zysk z płatności DRG. Jednak Medicare wymaga od szpitala udostępnienia części płatności DRG placówce rehabilitacyjnej lub domowej opieki zdrowotnej, aby zrekompensować dodatkowe koszty związane z tymi usługami.
Zobacz listę DRG
Aktualna lista DRG (od 2017 r.) Jest dostępna tutaj.
Dowiedz się więcej o grupach DRG
Jak ustalany jest Twój DRG?
W jaki sposób DRG określa, ile szpitala zarabia?
