Aby wybrać najlepsze ubezpieczenie zdrowotne dla siebie i swojej rodziny, musisz zrozumieć różnicę między planem zdrowotnym HMO, PPO, EPO i POS. Są to akronimy różnych rodzajów zarządzanych planów opieki dostępnych w większości obszarów.
Przegląd
- HMO = Health Maintenance Organisation:HMO mają zazwyczaj niższe miesięczne składki i niższy udział w kosztach niż plany z mniejszymi ograniczeniami sieciowymi, ale wymagają skierowania do głównego dostawcy usług (PCP) i nie będą płacić za opiekę poza domem. sieć z wyjątkiem sytuacji awaryjnych.
- PPO = Organizacja preferowanego dostawcy:PPO otrzymały tę nazwę, ponieważ mają sieć dostawców preferowanych, z których korzystasz, ale nadal będą płacić za opiekę poza siecią. Biorąc pod uwagę, że są mniej restrykcyjne niż większość innych typów planów, mają tendencję do wyższych miesięcznych składek i wymagają większego podziału kosztów. Chociaż plany PPO były powszechną opcją w przeszłości, stały się mniej popularne w ostatnich latach, ponieważ plany zdrowotne zmniejszają wielkość ich sieci dostawców i coraz częściej przechodzą na EPO i HMO w celu kontrolowania kosztów. PPO są nadal powszechne wśród sponsorowanych przez pracodawcę planów zdrowotnych, ale zniknęły całkowicie na indywidualnym rynku ubezpieczeniowym w niektórych stanach (indywidualne ubezpieczenie to rodzaj, który kupujesz samemu – w tym przez wymianę w twoim stanie – w przeciwieństwie do uzyskania od pracodawcy )EPO = Exclusive Provider Organization:
- EPO otrzymały tę nazwę, ponieważ mają sieć dostawców, z których korzystają wyłącznie. Musisz trzymać się dostawców z tej listy lub EPO nie zapłaci. Jednak EPO na ogół nie sprawi, że otrzymasz skierowanie od lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, aby odwiedzić specjalistę. Pomyśl o EPO jako podobnym do PPO, ale bez pokrycia dla opieki poza siecią.POS = Point of Service:Plany POS przypominają HMO, ale są mniej restrykcyjne, ponieważ w pewnych okolicznościach możesz uzyskać opiekę poza siecią, tak jak w przypadku PPO. Podobnie jak w przypadku HMO, wiele planów POS wymaga od ciebie skierowania PCP do opieki, niezależnie od tego, czy jest w sieci, czy poza nią.
- Dla odniesienia, niezarządzane plany opieki są nazywane planami odszkodowań.Są to plany zdrowotne, które nie mają sieci usługodawców i po prostu zwracają część opłat za jakąkolwiek świadczoną usługę medyczną. Plany odszkodowawcze straciły na wartości w ciągu ostatnich kilku dekad i dziś są bardzo rzadkie. Plany dentystyczne są nadal powszechne, ale praktycznie wszystkie komercyjne duże plany medyczne korzystają z opieki zarządzanej
[Medyczne plany naprawcze uznawane są za wyłączone świadczenia na podstawie ustawy o przystępnej cenie i nie podlegają tym przepisom; zakres objęty stałym planem odszkodowawczym nie jest uważany za minimalny niezbędny zakres, co oznacza, że osoby, które mają takie plany, nie są uważane za ubezpieczone i podlegają indywidualnej karze mandatowej ACA.].
Zwróć uwagę, że inny często używany akronim, HSA, nie odnosi się do typu zarządzanej opieki. HSA oznacza konto oszczędnościowe, a plany kwalifikowane przez HSA mogą być HMO, PPO, EPO lub POS. Plany kwalifikujące się do HSA muszą spełniać określone wymagania projektowe określone przez IRS, ale nie są ograniczone pod względem rodzaju zarządzanej opieki, z której korzystają.
Aby wybrać najlepszy rodzaj planu zdrowotnego dla swojej sytuacji, musisz zrozumieć sześć ważnych sposobów, w jaki plany zdrowotne mogą się różnić i jak każdy z nich wpłynie na Ciebie.
Następnie musisz się dowiedzieć, w jaki sposób działają HMO, PPO, EPO i POS, pod względem tych sześciu punktów porównania.
Punkty różnicowania
Sześć podstawowych sposobów, w jakie różnią się plany HMO, PPO, EPO i POS, to:
Niezależnie od tego, czy wymagane jest posiadanie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (PCP)
Niezależnie od tego, czy wymagane jest skierowanie do zobacz specjalistę lub uzyskaj inne usługi
- Niezależnie od tego, czy musisz mieć pre-autoryzowane usługi opieki zdrowotnej
- Bez względu na to, czy plan opieki zdrowotnej pokryje opiekę, którą otrzymasz poza swoją siecią dostawców
- Ile kosztuje współodpowiedzialność za wypłatę, gdy korzystasz z ubezpieczenia zdrowotnego
- Niezależnie od tego, czy musisz składać roszczenia ubezpieczeniowe i robić dokumenty
- Jak porównać plany
- Przepisy dotyczące ubezpieczenia zdrowotnego różnią się w zależności od stanu i czasami plan nie będzie przyklejają się sztywno do typowego projektu planu. Skorzystaj z tej tabeli jako ogólnego przewodnika, ale przeczytaj drobny wydruk na stronie Podsumowanie korzyści i zakresu każdego planu, który rozważasz, zanim się zarejestrujesz. W ten sposób będziesz mieć pewność, czego każdy plan się od Ciebie oczekuje i czego możesz się po nim spodziewać.
Wymaga PCP
| Wymaga skierowań | Wymaga pre-autoryzacji | Płaci za opiekę poza siecią | Podział kosztów | Czy musisz składać dokumenty roszczenia? | HMO | Tak |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Tak | Zazwyczaj nie jest wymagane. W razie potrzeby PCP to robi. | Nie | Zwykle niższy | Nie | POS | Tak |
| Tak | Nie zwykle. W razie potrzeby PCP prawdopodobnie to robi. Opieka poza siecią może mieć różne zasady. | Tak, ale wymaga odesłania PCP. | Zwykle niższe w sieci, wyższe w przypadku braku połączenia z siecią. | Tylko dla roszczeń spoza sieci. | EPO | Nie |
| Nie | Tak | Nie | Zwykle niższy | Nie | PPO | Nie |
| Nie | Tak | Tak | Zwykle wyższy, zwłaszcza w przypadku opieki poza siecią. | Tylko dla roszczeń spoza sieci. | Wymagania lekarza | Niektóre rodzaje ubezpieczeń zdrowotnych wymagają posiadania lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. W tych planach zdrowia rola PCP jest tak ważna, że plan przydzieli ci PCP, jeśli nie wybierzesz szybko z listy planu. Plany HMO i POS wymagają PCP. |
W tych planach PCP jest głównym lekarzem, który koordynuje również wszystkie inne usługi opieki zdrowotnej. Na przykład, twoje współrzędne PCP wymagają usług, takich jak fizjoterapia lub tlen w domu. On lub ona koordynuje opiekę otrzymywaną od specjalistów.
Ponieważ Twój PCP decyduje o tym, czy potrzebujesz specjalisty, czy posiadasz określony rodzaj usługi opieki zdrowotnej lub testu, w tych planach Twój PCP działa jako strażnik kontrolujący dostęp do specjalistycznych usług opieki zdrowotnej.
W planach bez wymogu PCP uzyskanie dostępu do specjalistycznych usług może być mniej kłopotliwe, ale masz większą odpowiedzialność za koordynację swojej opieki. Plany EPO i PPO nie wymagają PCP.
Wymaganie dotyczące rekomendacji
Ogólnie plany zdrowotne, które wymagają posiadania PCP, wymagają również skierowania z PCP przed wizytą u specjalisty lub uzyskania innego rodzaju usług opieki zdrowotnej innych niż nagłe wypadki. Wymaganie skierowania to sposób, w jaki firma ubezpieczeniowa kontroluje koszty, upewniając się, czy rzeczywiście potrzebujesz specjalisty lub uzyskać tak kosztowną usługę lub test.
Wady tego wymogu obejmują opóźnienia w kontaktach ze specjalistą i możliwość nie zgadzania się z PCP na temat tego, czy potrzebujesz specjalisty. Ponadto, pacjent może ponosić dodatkowe koszty z powodu kopru wymaganego do wizyty PCP, jak również wizyty specjalistycznej.
Korzyści z tego wymogu obejmują zapewnienie, że wybierasz odpowiedni rodzaj specjalistycznej i eksperckiej koordynacji opieki. Jeśli masz wielu specjalistów, Twój PCP jest świadomy tego, co każdy specjalista robi dla ciebie i zapewnia, że terapie specjalistyczne nie są ze sobą w konflikcie.
Chociaż jest typowe, że HMO i POS planują mieć rekomendacje, niektóre zarządzane plany opieki tradycyjnie wymagały skierowań PCP do modelu "otwartego dostępu", który pozwala członkom zobaczyć specjalistów w sieci planu bez skierowania. Więc chociaż istnieją ogólniki dotyczące zarządzanych planów opieki, nie ma możliwości zastąpienia drobnego druku własnym planem lub planami, które rozważasz.
Pre-autoryzacja
Wymóg preautoryzacji lub wcześniejszego zezwolenia oznacza, że zakład ubezpieczeń zdrowotnych wymaga uzyskania od nich zgody na niektóre rodzaje usług opieki zdrowotnej, zanim uzyskasz taką opiekę. Jeśli nie otrzymasz pre-autoryzacji, plan zdrowotny może odmówić zapłaty za usługę.
Plany zdrowotne utrzymują koszty pod kontrolą, upewniając się, że naprawdę potrzebujesz usług, które otrzymujesz. W planach, które wymagają posiadania PCP, lekarz jest przede wszystkim odpowiedzialny za upewnienie się, że naprawdę potrzebujesz usług, które otrzymujesz. Plany, które nie wymagają PCP (takie jak plany EPO i PPO) wykorzystują preautoryzację jako mechanizm do osiągnięcia tego samego celu: plan zdrowotny płaci tylko za opiekę medycznie niezbędną.
Plany różnią się w zależności od tego, jakie rodzaje usług muszą być wstępnie autoryzowane, ale prawie powszechnie wymagają wstępnego zatwierdzenia przyjęć i operacji w szpitalu. Wiele z nich wymaga również preautoryzacji w przypadku skanów MRI lub TK, drogich leków na receptę i sprzętu medycznego, takich jak tlen w domu i łóżka szpitalne.
Preautoryzacja czasami odbywa się szybko i będziesz mieć pozwolenie, zanim jeszcze opuścisz gabinet lekarski. Częściej zajmuje to kilka dni. W niektórych przypadkach może to potrwać kilka tygodni.
Opieka poza siecią
HMO, PPO, EPO i POS mają wszystkie sieci dostawców. Ta sieć obejmuje lekarzy, szpitale, laboratoria i innych dostawców, którzy albo mają umowę z planem opieki zdrowotnej, albo, w niektórych przypadkach, są zatrudnieni w planie opieki zdrowotnej. Plany różnią się w zależności od tego, czy będziesz mieć ubezpieczenie zdrowotne od dostawców, którzy nie są w swojej sieci.
Jeśli zauważysz lekarza spoza sieci lub wykonasz badanie krwi w laboratorium poza siecią, niektóre plany zdrowotne nie będą opłacane. Utkniesz, płacąc cały rachunek za opiekę, którą pozbyłeś się z sieci. Wyjątkiem jest pomoc doraźna. Zarządzane plany opieki obejmują opiekę w nagłych wypadkach otrzymywaną w sali pogotowia poza siecią tak długo, jak plan opieki zdrowotnej zgadza się, że opieka była naprawdę konieczna i stanowiła sytuację awaryjną (należy pamiętać, że dostawca spoza sieci może wystawić rachunek za różnica między tym, co płacą, a tym, co płaci ubezpieczyciel).
W innych planach ubezpieczyciel zapłaci za opiekę poza siecią. Musisz jednak zapłacić większy procent kosztów, niż zapłaciłbyś, gdybyś otrzymał tę samą opiekę w sieci.
Niezależnie od projektu planu, dostawcy poza siecią nie są związani żadnymi umowami z zakładem ubezpieczeń zdrowotnych. Nawet jeśli twoje ubezpieczenie POS lub PPO pokrywa część kosztów, dostawca usług medycznych może wystawić rachunek za różnicę między zwykłymi opłatami a tym, co pokrywa twoje ubezpieczenie. Jeśli tak, to jesteś odpowiedzialny za zapłacenie tego. Nazywa się to naliczaniem salda i jest legalne w większości stanów dla opieki poza siecią, nawet w sytuacjach awaryjnych.
Podział kosztów
Podział kosztów wiąże się z opłaceniem części kosztów opieki zdrowotnej – dzielisz koszty opieki zdrowotnej z zakładem ubezpieczeń zdrowotnych. Deductibles, copayments i mutualurance to wszystkie rodzaje podziału kosztów.
Plany zdrowotne różnią się w zależności od rodzaju i ilości potrzebnego do podziału kosztów. Ogólnie rzecz biorąc, bardziej restrykcyjne plany zdrowotne nagradzają cię niższymi wymaganiami dotyczącymi podziału kosztów, podczas gdy bardziej liberalne plany zdrowotne wymagają, abyś podniósł większą część rachunku poprzez wyższe odliczenia, współubezpieczenie lub współpłacenie.
Ale to się zmienia z biegiem czasu. W latach 80. i 90. powszechne było obserwowanie HMO bez możliwości odliczenia. Dziś plany HMO z 1000 $ + odliczenia są powszechne (na rynku indywidualnym HMO stały się dominującymi planami w wielu obszarach i często oferowane są z odliczeniami w wysokości 5000 USD lub więcej).
W planach, w których płaci się część kosztów, gdy widzisz dostawców spoza sieci, twoje opłaty za pocztę będą generalnie nieco wyższe (zwykle podwójne) niż byłyby, gdybyś zobaczył lekarzy w sieci . Na przykład, jeśli Twój plan ma odliczenie w wysokości 1000 $, może zostać odliczony w wysokości 2000 $ za opiekę poza siecią.
Górny limit kwot, które będziesz musiał zapłacić w ramach kosztów z kieszeni (w tym współubezpieczenie) będzie prawdopodobnie znacznie wyższy, gdy wyjdziesz poza sieć Twojego planu. Ważne jest również, aby zdać sobie sprawę, że niektóre plany PPO i POS przełączyły się na nieograniczony limit kosztów out-of-pocket, gdy członkowie szukają opieki poza siecią. To może okazać się bardzo kosztowne dla konsumentów, którzy nie zdają sobie sprawy z tego, że pułap planu na pokrycie kosztów zewnętrznych (zgodnie z wymogami ACA) ma zastosowanie wyłącznie w sieci dostawcy planu.
Zgłaszanie roszczeń
Jeśli otrzymujesz opiekę poza siecią, zwykle jesteś odpowiedzialny za złożenie dokumentacji roszczenia w firmie ubezpieczeniowej. Jeśli pozostaniesz w sieci, twój lekarz, szpital, laboratorium lub inny dostawca złoży wszelkie niezbędne roszczenia.
W planach, które nie obejmują opieki poza siecią, zwykle nie ma powodu, aby złożyć wniosek, chyba że otrzymałeś pomoc w nagłych wypadkach poza siecią, ponieważ twój ubezpieczyciel nie zwróci Ci kosztów.
Nadal ważne jest, aby śledzić, co zapłaciłeś, ponieważ możesz odliczyć koszty leczenia na swoim zeznaniu podatkowym (jeśli ich dochód przekracza 7,5%, to wzrośnie do 10% próg z 2019 r.). Lub, jeśli masz HSA, możesz zwrócić się (w czasie lub na usługi, lub w dowolnym momencie w przyszłości) z funduszy przed opodatkowaniem z HSA, zakładając, że nie potrącasz swoich kosztów leczenia na swoim zeznaniu podatkowym (możesz nie robimy obu, to byłoby podwójne zanurzenie).
Jak Twój lekarz otrzymuje wynagrodzenie
Zrozumienie, w jaki sposób lekarz otrzymuje zapłatę, może ostrzegać Cię o sytuacjach, w których zalecana jest większa liczba usług, niż jest to konieczne, lub sytuacjach, w których możesz wymagać więcej opieki niż jest oferowana.
W HMO lekarz jest na ogół albo pracownikiem HMO, albo opłacany jest metodą zwaną
capitation
. Capitation oznacza, że lekarz otrzymuje określoną kwotę pieniędzy każdego miesiąca dla każdego członka HMO, którego jest zobowiązany do opieki. Lekarz otrzymuje tyle samo pieniędzy za każdego członka, czy ten członek wymaga usług w danym miesiącu, czy nie.Mimo, że systemy płatności o dużej wartości zniechęcają do zamawiania testów i zabiegów, które nie są konieczne, problem z kapitalizacją jest taki, że nie ma zbytniej motywacji do zamawianianiezbędnych
. W rzeczywistości najbardziej opłacalna praktyka miałaby wielu pacjentów, ale nie świadczyłaby usług żadnej z nich. W ostatecznym rozrachunku zachętami do zapewnienia niezbędnej opieki w HMO są szczere pragnienie zapewnienia dobrej opieki nad pacjentem, obniżenia długoterminowych kosztów poprzez utrzymywanie członków HMO w dobrej kondycji, publicznej jakości i rankingów satysfakcji klienta oraz zagrożenie nadużyć . W EPO i PPO lekarze są zwykle opłacani za każdym razem, gdy świadczą usługę. Im więcej pacjentów widzi dziennie, tym więcej pieniędzy zarabiają. Co więcej, im więcej czasu robi lekarz podczas każdej wizyty lub im bardziej złożony proces podejmowania decyzji medycznych wymaga wizyta, tym więcej lekarz otrzymuje za tę wizytę. Ten rodzaj płatności jest znany jako opłata za usługę.
Wadą rozwiązania dotyczącego opłat za usługę jest to, że zapewnia on zachętę finansową dla lekarza do zapewnienia większej opieki, niż to konieczne. Im więcej wizyt kontrolnych potrzebujesz, tym więcej pieniędzy robi lekarz. Ponadto, ponieważ lekarz otrzymuje wyższe wynagrodzenie za złożone wizyty, nie jest zaskoczeniem, że pacjenci mają wiele badań krwi, zdjęć rentgenowskich i długą listę chronicznych problemów.
Ponieważ ludzie mogą uzyskać więcej opieki niż jest to konieczne, ustalenia dotyczące opłat za usługi prowadzą do eskalacji kosztów opieki zdrowotnej i wyższych składek na ubezpieczenie zdrowotne.
Medicare i Medicaid
Szacuje się, że 36,7 procent populacji USA jest zapisana do Medicaid lub Medicare. Są to rządowe plany zdrowotne. Tradycyjnie, rząd (federalny w Medicare, federalny i stanowy w Medicaid) po prostu płacił pracownikom służby zdrowia bezpośrednio, gdy zarejestrowani otrzymali opiekę.
Jednak w ostatnich dziesięcioleciach nastąpiła zmiana w zarządzaniu opieką w Medicaid i Medicare. W 2014 r. Ponad trzy czwarte zarejestrowanych w programie Medicaid było w planach opieki zarządzanej przez Medicaid (kontrakty stanowe z jednym lub większą liczbą planów opieki zdrowotnej, dlatego osoby zarejestrowane mogą otrzymać kartę identyfikacyjną Blue Cross Blue Shield, w przeciwieństwie do karty identyfikacyjnej od państwa Program Medicaid). W 2017 roku jedna trzecia zarejestrowanych Medicare była w zarządzanych planach opieki (Medicare Advantage).
Który jest najlepszy?
To zależy od tego, jak wygodne są ograniczenia i ile jesteś gotów zapłacić. Im bardziej plan opieki zdrowotnej ogranicza twoją wolność wyboru, na przykład, nie płacąc za opiekę poza siecią lub wymagając skierowania od lekarza przed wizytą u specjalisty, tym mniej będzie to kosztować składki i w podziale kosztów. Im większa swoboda wyboru pozwala na to plan, tym bardziej prawdopodobne jest, że zapłacisz za tę wolność.
Twoim zadaniem jest znaleźć równowagę, na której czujesz się najlepiej. Jeśli chcesz utrzymać niskie koszty i nie masz nic przeciwko ograniczeniu konieczności pozostawania w sieci i konieczności uzyskania pozwolenia od PCP, aby zobaczyć specjalistę, to być może HMO jest dla Ciebie. Jeśli chcesz utrzymać niskie koszty, ale irytuje cię konieczność skierowania do specjalisty, rozważ EPO.
Jeśli nie masz nic przeciwko płaceniu więcej, zarówno w miesięcznych składkach, jak i podziale kosztów, PPO zapewni Ci zarówno elastyczność wyjścia poza sieć, jak i zobaczenie specjalistów bez skierowania. Jednak PPO mają dodatkową pracę polegającą na konieczności uzyskania od ubezpieczyciela preautoryzacji na kosztowne usługi i są zazwyczaj najdroższą opcją.
Jeśli kupujesz własne ubezpieczenie (w przeciwieństwie do otrzymywania go od pracodawcy), możesz nie mieć żadnych opcji PPO, ponieważ indywidualne plany rynkowe coraz częściej przechodzą na model HMO. Jeśli otrzymujesz zasiłek od swojego pracodawcy, zakres opcji Twojego planu zależy od wielkości twojego pracodawcy. Więksi pracodawcy mają tendencję do oferowania większej liczby opcji związanych z planem, podczas gdy mały pracodawca może mieć tylko jeden plan dostępny dla pracowników do zaakceptowania lub odrzucenia.
Słowo od Verywell
Praktycznie wszystkie nowoczesne plany ubezpieczeń zdrowotnych są planami opieki zarządzanej, ale istnieją znaczne różnice pod względem wielkości sieci dostawcy i wymagań, jakie plany mają do wykorzystania członków.
Podsumowanie: nie ma idealnego typu planu opieki zdrowotnej. Każdy z nich to tylko inny punkt równowagi między korzyściami a ograniczeniami oraz między wydatkami a wydatkami mniejszymi. Zrozumienie różnicy między PPO, EPO, HMO i POS jest pierwszym krokiem do podjęcia decyzji, w jaki sposób wybrać ubezpieczenie zdrowotne, które będzie najlepsze dla Ciebie i Twojej rodziny.
