Jak działa maksymalne zatrudnienie

Maksymalne wynagrodzenie za ubezpieczenie zdrowotne to najwyższa kwota pieniędzy, jaką musisz zapłacić w celu pokrycia kosztów opieki zdrowotnej każdego roku, zakładając, że otrzymujesz opiekę, która jest objęta ubezpieczeniem według twojego planu ubezpieczeniowego i użyj szpitali w sieci i lekarzy.

Po zapłaceniu wystarczającej ilości odliczeń, współpłatności i współubezpieczenia, aby osiągnąć maksymalny dochód z kieszeni, firma ubezpieczeniowa opłaca całą pozostałą część swojej sieci medycznie niezbędnej opieki zdrowotnej przez pozostałą część tego roku. .

Ale nie zawsze działa w ten sposób. Mimo że maksymalne wykorzystanie z własnej kieszeni ma na celu ograniczenie twojego ryzyka finansowego, gdy masz wysokie koszty opieki zdrowotnej, wystawia ono Twoją firmę ubezpieczeniową na większe ryzyko finansowe. Dlatego firmy ubezpieczeniowe opracowały kreatywne techniki łagodzenia tego ryzyka. Te techniki powodują zamieszanie związane z tym, co się liczy do Twojej maksymalnej wartości, do której płaci twój ubezpieczyciel po osiągnięciu tego limitu i ile naprawdę jest twój limit z kieszeni.

Jak out-of-pocket Maximum Zwykle Works

Spójrzmy na przykład: Masz odliczenie w wysokości 1000 $, 20-procentową koasekurację i limit wynoszący 5000 $ rocznie.

Łamiesz kostkę. Zabrano cię na operację tej nocy. Twoje miejsce operacji zostanie zainfekowane. Jesteś hospitalizowany przez dwa tygodnie, masz dwie operacje i dostajesz antybiotyki IV w domu przez domową opiekę zdrowotną przez kolejne trzy tygodnie.

Oto, w jaki sposób Twoje rachunki będą się sumowały bez out out-of-pocket maximum versus z out-of-pocket maximum 5,000 $: Twój rachunek za awarię wynosi 4.000 $.

Bez limitu out-of-pocket, płacisz odliczyć 1000 $ i 60000 $ w coinurance.
Z limitem out-of-pocket, płacisz ten sam udział w gotówce w wysokości 1000 $ i 600 $ w coinurance.
Twój rachunek za szpital wynosi 40 000 $.

Bez limitu out-of-pocket, płacisz 8000 $ ubezpieczenia (20 procent).
Z limitem out-of-pocket płacisz tylko 3400 $. Osiągnąłeś maksimum z własnej kieszeni i przestałeś płacić (suma 5000 $ pochodzi z twojego odliczenia w wysokości 1000 $, 600 $ ubezpieczenia za wizytę w ER i 3 400 $ za rachunek szpitalny).
Twój domowy rachunek za opiekę zdrowotną wynosi 3 000 $.
Bez limitu out-of-pocket, płacisz 60000 moneturance.
Z limitem out-of-pocket, nie płacisz nic. Ubezpieczyciel opłaca całkowity koszt opieki zdrowotnej w domu, ponieważ osiągnąłeś już maksymalną możliwą stawkę.
Całkowity koszt złamanej kostki to 47 000 $.
Bez limitu out-of-pocket płacisz 10 200 $; Twój ubezpieczyciel płaci 36.800 USD.
Z limitem out-of-pocket płacisz 5000 $; Twój ubezpieczyciel płaci 42 000 $.
Potrzebujesz więcej usług opieki zdrowotnej w ciągu roku.
Bez limitu out-of-pocket płacisz 20% coinurance.
Z limitem out-of-pocket nic nie płacisz.
Zasady Out-of-Pocket różnią się znacznie przed 2014 rokiem

Limit w wysokości 5000 $ zaoszczędził dużo pieniędzy, ale kosztowało to Twoją firmę ubezpieczeniową tak bardzo, jak to zaoszczędziło. Zanim ustawa Affordable Care Act zaczęła regulować limity out-of-pocket, niektórzy ubezpieczyciele stosowali różne strategie, aby utrzymać koszty (i składki) na jak najniższym poziomie.

Te korekty przesunęły więcej kosztów opieki zdrowotnej na ciebie: płacisz więcej, a oni płacą mniej. Ubezpieczyciele zastosowali trzy podstawowe techniki, aby tego dokonać, z których żadna nie jest już dozwolona, dzięki ACA:

Pierwsza technika utrudniła osiągnięcie limitu przez nieuwzględnienie wszystkich wydatków w kierunku maksymalnej wartości z kieszeni . Ubezpieczyciel mógł zdecydować, że nie zalicza jednego lub więcej z nich do limitu:

Odliczenia
Odnawialne
Coinsurance za leki
Coinsurance na testy
Coinsurance za opiekę poza siecią
Załóżmy, że twoje zasady planu opieki zdrowotnej nie uznały można odliczyć w stosunku do maksymalnej wartości z twojej kieszeni. Jeśli masz prawo do odliczenia 1.000 $ i 5,000 $ poza limitem, będziesz musiał zapłacić 6000 $ zanim ubezpieczyciel zacznie otrzymywać 100% kosztów. Badanie przeprowadzone przez HealthPocket w 2013 r. Wykazało, że 38% prywatnych planów zdrowotnych nie przyznało udziału własnego w maksymalnym możliwym limicie.

W drugiej technice ubezpieczyciel nie zapłacił 100% kosztów opieki zdrowotnej po osiągnięciu limitu z własnej kieszeni.

Na przykład, plan zdrowotny mógł wymagać, abyś kontynuował płacenie kopyta za każdym razem, gdy zobaczysz lekarza, nawet jeśli osiągnąłeś już maksimum z własnej kieszeni. W takim przypadku osiągnięcie maksimum ochroniłoby cię przed płaceniem koasekuracji przez resztę roku, ale nie przed płaceniem za copaje.
Naucz się różnicy między copays a współubezpieczeniem.
Niektóre plany zdrowotne wykluczają koasekurację na leki na receptę w maksymalnym możliwym przedziale. W takim przypadku musisz nadal płacić część kosztów z przepisu na receptę, nawet po osiągnięciu limitu z limitem kieszonkowym. Gdybyś miał 30% na narkotyki, a ty kupiłeś drogocenny lek biologiczny, który kosztuje 30 000 $ rocznie, zapłaciłbyś 9,000 $ za ten narkotyk, mimo że miałeś 5000 $ z kieszeni.
Trzecia technika stworzyła osobne maksymalne możliwości dla różnych części twojego ubezpieczenia zdrowotnego. Najczęstszym przykładem był maksymalny dozwolony w przypadku leków na receptę i osobny limit z całej kieszeni na wszystko inne.
Po osiągnięciu limitu na for narkotyków out, ubezpieczyciel pokrył 100 procent kosztów swoich recept, ale nadal płacić swój udział w kosztach nielekowych. Po osiągnięciu maksymalnej kwoty out dla wszystkich pozostałych ubezpieczeń the, ubezpieczyciel pokrył 100% kosztów opieki zdrowotnej niezwiązanych z narkotykami, ale nadal ponosiłeś część kosztów leków, chyba że spotkałeś się z maksimum kieszonkowe za narkotyki.
Towarzystwo ubezpieczeń zdrowotnych nie pokryło 100% twojej opieki zdrowotnej, dopóki nie osiągnąłeś obulimitów z kieszeni. Jeśli każdy limit wynosił 5000 $, zapłaciłeś 10 000 $, zanim plan opieki zdrowotnej zaczął płacić 100 procent. Ustawa o przystępnej cenie i maksymalne koszty poza domemNie tylko te techniki ograniczania ryzyka były mylące dla konsumentów, ale także sprawiały, że ludzie czuli się tak, jakby byli traktowani niesprawiedliwie. W końcu, jeśli miałbyś maksymalnie 5,000 $, to dlaczego miałbyś zapłacić 9000 $ z kieszeni za lek na receptę, który był objęty twoim planem zdrowotnym? Ustawodawcy zareagowali na tę frustrację konsumentów, regulując granice ubezpieczenia zdrowotnego.
Ustawa o przystępnej cenie sprawia, że maksymalne wartości w grze są mniej skomplikowane. Ogranicza to, ile każdego roku może uzyskać maksymalna wartość z limitu. Wymaga to odliczeń od deductibles, copay i coinurance, które są wliczane do limitu out-of-pocket. Wymóg ten eliminuje technikę ograniczania ryzyka ubezpieczycieli zdrowotnych numer jeden. ACA wymaga, aby plany zdrowotne pokrywały 100% kosztów opieki objętej ubezpieczeniem od dostawców w sieci przez pozostałą część roku po osiągnięciu limitu spoza kieszeni. To wymaganie eliminuje technikę numer dwa. W 2017 r. Nieuprawnione plany zdrowotne nie mogą mieć maksymalnych nadwyżek przekraczających 7 150 USD dla jednej osoby lub 14 300 USD dla rodziny (i indywidualne limity na poczet kieszonkowych muszą być włączone do planów ochrony zdrowia rodzinnego, aby członek rodziny nie może być zobowiązany do zapłaty więcej niż 7 150 USD).

W 2018 r. Limity te wzrosną do 7 350 USD dla osoby fizycznej i 14 700 USD dla rodziny. Jak zawsze, plany zdrowotne będą w stanie uzyskać limity out-of-pocket znacznie poniżej tych kwot (i wiele z nich), ale nie nad nimi.

ACA utworzyła również dotację na ubezpieczenie zdrowotne, która obniża maksymalną kwotę do zapłaty dla kwalifikujących się osób o skromnych środkach, i która będzie nadal obowiązywać w 2018 r.

Dotacje i większość zabezpieczeń konsumenckich ACA rozpoczęły się 1 stycznia 2014 r. Jednak niektóre plany zdrowotne dla dużych grup nie musiały być przestrzegane aż do okresu planowego rozpoczynającego się 1 stycznia 2015 r. Lub później (jeśli obejmowały one osobny zasiłek lekarski i na receptę, w 2014 r. Mogły mieć osobne limity z limitem kieszonkowym) . Starsze plany nie muszą być zgodne z wszystkimi zasadami ACA, więc mogą nadal używać swoich starych zasad dotyczących maksymalnych out-of-pocket. W stanach, które wciąż pozwalają na ich istnienie, plany z babcią mogą nadal korzystać z maksymalnych limitów sprzed pre-ACA, ale plany związane z babcią będą musiały zakończyć się do końca 2018 r.

Jak się chronić?

Nie popadaj w samozadowolenie, ponieważ istnieją zabezpieczenia konsumenckie. Nadal są pewne koszty, za które będziesz musiał zapłacić po osiągnięciu maksymalnego limitu. Obejmują one:

Rzeczy, o których decyduje twój plan opieki zdrowotnej, nie są konieczne z medycznego punktu widzenia.

Konto rozliczane w bilansie i podział kosztów na opiekę zdrowotną poza siecią.

Rzeczy, które nie są objęte twoim planem zdrowotnym, jak chirurgia plastyczna.

Podział kosztów na rzeczy, które nie są uważane za podstawowe świadczenia zdrowotne. Te nieistotne korzyści to dodatkowe korzyści, które twój plan zdrowotny nie musi zapewniać, ale wybiera.

Twoje składki na ubezpieczenie zdrowotne.

Każdy plan opieki zdrowotnej zawiera podsumowanie korzyści i pokrycia lub opis planu podsumowującego, który szczegółowo określa, jaki jest limit wyjściowy, a także, co robi i nie otrzymuje za to zaliczenia. Pamiętaj o tym, porównując plany podczas otwartej rejestracji lub gdy robisz zakupy na ubezpieczenie zdrowotne. Możesz również zadzwonić do swojego planu zdrowotnego i zapytać.
Nie ma nic nieetycznego w tym, że ubezpieczyciele zdrowotni próbują ograniczyć swoje ryzyko, o ile działają zgodnie z prawem i jasno wyjaśniają warunki polisy. Obciążenie polega na tym, aby w pełni zrozumieć zasady swojego planu zdrowotnego. Musisz zrozumieć, ile możesz być na haku na każdy rok, abyś mógł odpowiednio zaplanować budżet i przygotować plany awaryjne na najgorszy możliwy scenariusz.
W jaki sposób AHCA zmieni zasady?
Amerykańska ustawa o opiece zdrowotnej (AHCA) przeszła do Izby na początku maja. Senat pisze własną wersję, ale nie mieli żadnych przesłuchań ani debaty publicznej, więc nie wiemy, ile wersji House’a zamierzają zachować.
Jednak wersja ustawy w wersji House utrzymuje limity ACA poza zasięgiem. Umożliwiłoby to jednak państwom dążenie do zrzeczeń, w ramach których mogliby na nowo zdefiniować to, co uważane jest za istotną korzyść zdrowotną. A limity ACA z limitem odnoszą się tylko do podstawowych świadczeń zdrowotnych. Jeśli więc państwo ma zezwolić, na przykład, ubezpieczycielom zdrowotnym na oferowanie indywidualnych planów rynkowych, które nie obejmują macierzyństwa (poprzez ponowne określenie podstawowych świadczeń zdrowotnych i nie uwzględnienie w liście opieki położniczej), koszty opieki położniczej byłyby w pełni kieszonkowe dla nowych rodziców i nie wlicza się do maksymalnego limitu ich planu ubezpieczeniowego.

Senat może, ale nie musi zachować przepis, który pozwala państwom na zdefiniowanie na nowo podstawowych świadczeń zdrowotnych, ale jeśli to zrobi, osłabi to ochronę zapewnianą przez próg ACA na maksymalne koszty z kieszeni.

Ochrona