Jak skierowania pracują z twoim ubezpieczeniem zdrowotnym

Odesłanie jest specjalnym rodzajem wstępnej zgody, że poszczególni członkowie planu zdrowotnego – głównie ci z HMO – muszą uzyskać od swojego wybranego lekarza pierwszego kontaktu przed wizytą u specjalisty lub innego lekarza w ta sama sieć.

Niektóre plany wymagają odesłania na piśmie bezpośrednio od lekarza, podczas gdy inne przyjmą rozmowę telefoniczną od lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

Aby upewnić się, że wszystko jest w porządku w związku ze spotkaniem ze specjalistą, powinieneś być proaktywny i upewnić się, że ubezpieczyciel otrzymał skierowanie przed umówić się na spotkanie ze specjalistą. Będziesz wiedział, że wizyta u specjalisty będzie objęta twoim planem opieki zdrowotnej.

Odesłania i HMO

Organizacje zajmujące się utrzymaniem zdrowia lub HMO, wymagają od danej osoby wyboru lekarza pierwszego kontaktu. Lekarz pierwszego kontaktu jest odpowiedzialny za zarządzanie opieką zdrowotną danej osoby w przyszłości. Lekarz pierwszego kontaktu staje się odpowiedzialny za formułowanie zaleceń dotyczących kursów leczenia, wizyt specjalistycznych, leków i innych. Lekarz pierwszego kontaktu zapewnia również skierowania do innych niezbędnych usług lub wizyt specjalistycznych w ramach sieci. Te skierowania pozwalają na wizytę u innego lekarza lub specjalisty w ramach sieci planu opieki zdrowotnej.

Jeśli nie masz skierowania od lekarza pierwszego kontaktu lub zdecydujesz się pójść do innego lekarza spoza sieci planu opieki zdrowotnej, najprawdopodobniej będziesz musiał pokryć wszystkie lub większość kosztów opieki, ponieważ nie są objęte HMO. HMO zazwyczaj obejmuje tylko wizyty w sieci.

HMO stały się bardziej powszechne na rynku indywidualnych ubezpieczeń zdrowotnych w ciągu ostatnich kilku lat, ponieważ ubezpieczyciele pracują nad kontrolowaniem kosztów. Giełdy ubezpieczeń zdrowotnych w niektórych stanach nie mają już dostępnych opcji PPO.

Odesłania i PPO

Odesłania nie są konieczne w PPO. Preferowaną organizacją dostarczającą jest plan zdrowotny, który zawiera umowy z szeroką siecią "preferowanych" dostawców. Jesteś w stanie wybrać swoją opiekę lub usługę z sieci. W przeciwieństwie do organizacji zajmującej się utrzymaniem zdrowia, w PPO nie musisz wybierać lekarza pierwszego kontaktu i nie potrzebujesz skierowań, aby zobaczyć innych dostawców w sieci.

Z powodu tej elastyczności, plany PPO wydają się być droższe niż plany HMO z innymi, porównywalnymi korzyściami. A także mają tendencję do przyciągania zarejestrowanych z warunkami zdrowotnymi, ponieważ są to ludzie, którzy będą skłonni płacić wyższe składki w celu uzyskania dostępu do szerszej gamy usług opieki zdrowotnej, które można zobaczyć bez skierowania. Jest to jednym z powodów, dla których indywidualni ubezpieczyciele na rynku odchodzą od PPO w ostatnich latach.

Płatności

Płatności ubezpieczenia za usługi w ramach wyznaczonej sieci różnią się między HMO i PPO.

In-Network:

HMO i PPO: Bez względu na to, czy posiadasz HMO, czy PPO, w przypadku usług wewnątrzsieciowych będziesz odpowiedzialny za współpłatności i odliczenia oraz współubezpieczenie, jeśli twój plan je wykorzystuje.

Out-of-Network:

HMO: W HMO zazwyczaj nie obejmuje się usług poza siecią.

PPO: w PPO istnieje zazwyczaj ubezpieczenie poza siecią, ale usługodawca może zrównoważyć rachunek za część, której ubezpieczyciel nie pokrywa, ponieważ dostawca nie podpisał umowy ubezpieczający. Jeśli zdecydujesz się wyjść z sieci w celu opieki, zazwyczaj będziesz musiał zapłacić usługodawcy początkowo, a następnie otrzymać zwrot kosztów od PPO. Większość planów PPO ma wyższy roczny odliczeń i out-of-pocket maksymalnie do opieki poza siecią, i coraz częściej zdarza się, że plany PPO z bez limitu na out-of-pocket koszty poniesiesz, jeśli pójdziesz poza siecią.

Like this post? Please share to your friends: