Program Medicare opiera się w dużej mierze na wielu źródłach, aby pomóc im w wykryciu i zapobieganiu oszustwom Medicare, w tym profesjonalistom branży opieki zdrowotnej. Należą do nich osoby pracujące w gabinetach lekarskich – lekarze, pielęgniarki, personel recepcji, personel medyczny i inne. Bez naszej pomocy osoby, które są winne nieuczciwego zachowania, nadal będą z tym żyć.
Przez lata Centers for Medicare i Medicaid Services (CMS) aktywnie działało na rzecz uświadamiania oszustwom Medicare, narodowego problemu, który kosztuje program milionów dolarów każdego roku.
Omówienie oszustwa Medicare
Oszustwa Medicare ogólnie odnoszą się do umyślnego i świadomego zgłaszania roszczeń medycznych w celu oszukania programu Medicare za pieniądze. Każdy, kto został uznany za winnego oszustwa Medicare, podlega wykluczeniu z udziału w programie Medicare, oprócz mandatów i ewentualnie kar pozbawienia wolności. Większość oszustw w Medicare ma miejsce w następujących obszarach:
- Fakturowanie za DME
- Fakturowanie za usługi lekarzy
- Fakturowanie za usługi instytucjonalne, takie jak domy opieki, szpitale, hospicjum itp.
Bądź świadomy typowych programów oszustw Medicare
Istnieją cztery programy i praktyki oszustwa Medicare które można zobaczyć w otoczeniu gabinetu medycznego.
- Sprzęt medyczny nigdy nie dostarczany: Najczęstszym obszarem oszustwa w Medicare jest fakturowanie za trwały sprzęt medyczny (DME). DME odnosi się do dowolnego sprzętu medycznego niezbędnego do stanu medycznego lub fizycznego pacjenta. Obejmuje wózki inwalidzkie, łóżka szpitalne i inne urządzenia tego rodzaju. Dostawca obciąży Medicare za sprzęt, którego pacjent nigdy nie otrzymał. Skutery z napędem są szczególnie popularne w programach oszustwa Medicare.
- Usługi nigdy nie wykonywane: W tym przypadku dostawca wystawia rachunki za testy, leczenie lub procedury, które nigdy nie zostały wykonane. Można to dodać do listy testów, które pacjent faktycznie otrzymał i których nigdy nie można zauważyć. Dostawca może także fałszować kody diagnozy w celu dodania niepotrzebnych testów lub usług.
- Upcoding Charges: Fałszywe przedstawienie poziomu usług lub procedur wykonywanych w celu naliczenia dodatkowych opłat lub otrzymania wyższej stawki zwrotu uważa się za upcoding. Upcoding występuje również wtedy, gdy świadczona usługa nie jest objęta Medicare, ale usługodawca nalicza w jej miejsce usługę objętą usługą.
- Opłaty za unbundling: Niektóre usługi są traktowane jako all inclusive. Wydzielenie to fakturowanie oddzielnie dla procedur, które są zwykle rozliczane jako jednorazowa opłata. Na przykład, dostawca wystawia rachunki za dwie jednostronne mammogramy przesiewowe zamiast rozliczania za jedną dwustronną mammografię przesiewową.
Wskaźniki oszustw Medicare
Istnieją pewne wskaźniki, które są powszechne w wykrywaniu oszustw Medicare. Czy twoja praktyka:
- Czy twój gabinet lekarski rutynowo zrzeka się współpłacenia i odliczeń dla pacjentów Medicare bez sprawdzania ich zdolności do zapłaty?
- Czy twój gabinet medyczny pobiera wyższe stawki od pacjentów Medicare w porównaniu z innymi osobami za podobne usługi?
- Czy twój gabinet medyczny często nie ma dokumentacji dotyczącej leczenia, na przykład notatki lekarza lub pielęgniarki?
Co zrobić, jeśli podejrzewasz oszustwo?
Jeśli pracujesz w biurze medycznym, jesteś na pierwszej linii w wykrywaniu i zgłaszaniu podejrzanych działań związanych z naliczaniem opłat. Twoim obowiązkiem jako przedstawiciela branży medycznej jest świadomość i zgłaszanie wszelkich podejrzanych działań oszukańczych.
Jeśli chcesz zgłosić podejrzenie oszustwa Medicare, skontaktuj się z Departamentem Zdrowia i Opieki Społecznej lub Biurem Generalnego Inspektora w celu uzyskania pomocy.
