Jaki jest wskaźnik utraty zdrowia i dlaczego ma to znaczenie?

dużych grup, koszty medyczne, małych grup, Rabaty wysłane, poprawę jakości, rynku indywidualnym

Ustawa o przystępnej cenie, wprowadzona w 2010 r., Wprowadziła gruntowne zmiany w przepisach dotyczących ubezpieczenia zdrowotnego. Jedną z tych zmian była reguła określająca procent składek, które firmy ubezpieczeniowe muszą wydać na koszty medyczne uczestników, w przeciwieństwie do kosztów administracyjnych.

Przed ACA firmy ubezpieczeniowe mogły ustalać własne wytyczne.

Państwowi komisarze ubezpieczeniowi dokonaliby przeglądu uzasadnienia składanego przez ubezpieczycieli, chociaż proces przeglądu nie zawsze był solidny. A jeśli ubezpieczyciel miał szczególnie wysokie koszty administracyjne, nie było zbyt wielu środków odwoławczych dla organów regulacyjnych lub konsumentów.

Jednak ACA nałożyła wymóg dotyczący medycznej straty (MLR), który określa maksymalny procent składek, które ubezpieczyciele mogą wydać na koszty administracyjne. Na rynku dużych grup, ubezpieczyciele muszą wydać co najmniej 85 procent składek na koszty medyczne i poprawę jakości opieki zdrowotnej. Na rynkach indywidualnych i małych grup próg wynosi 80 procent. Tak więc ubezpieczyciele mogą wydać co najwyżej 15 lub 20 procent przychodów z roszczeń na koszty administracyjne (w zależności od tego, czy plan jest sprzedawany na rynku dużych grup lub na rynku indywidualnym i na małą grupę), a reszta premii, którą ubezpieczyciel zebrania muszą być wydawane na oświadczenia medyczne i rzeczy, które poprawiają jakość opieki zdrowotnej pacjentów.

"Duża grupa" odnosi się ogólnie do polis ubezpieczeniowych sprzedawanych pracodawcom zatrudniającym ponad 50 pracowników. Ale w Kalifornii, Kolorado, Nowym Jorku i Vermont duże plany grupowe sprzedawane są pracodawcom zatrudniającym ponad 100 pracowników, ponieważ rynek małych grup w tych stanach obejmuje pracodawców zatrudniających do 100 pracowników.

Jakie były MLR Ubezpieczyciela przed ACA?

Przepisy MLR ACA weszły w życie w 2011 r. Wcześniej prawie dwie trzecie ubezpieczycieli faktycznie wydało już większość składek członków na roszczenia medyczne, ale nie było mechanizmu umożliwiającego zajęcie się tymi, którzy nie byli "t.

Różnił się znacznie w zależności od rynku. Według analizy Government Accountability Office, 77 procent ubezpieczycieli dużych grup i 70 procent małych firm ubezpieczeniowych już spełniało nowe wytyczne MLR w 2010 r. (Zanim weszły one w życie), ale tylko 43 procent indywidualnych ubezpieczycieli na rynku wydało 80 procent przychodów ze składek na koszty leczenia w tym roku. Według danych CMS 45 procent osób z ubezpieczeniem indywidualnym na rynku w 2010 r. Zostało objętych planami, które wydały co najmniej 25 procent przychodów ze składek na wydatki administracyjne.

Ważne jest, aby pamiętać, że tylko około 7 procent Amerykanów ma zasięg na rynku indywidualnym, podczas gdy 49 procent ma zasięg na rynku sponsorowanym przez pracodawcę, w tym dużych i małych pracodawców.

Koszty administracyjne zawsze były niższe, gdy ubezpieczyciel może pokryć więcej życia przy każdym zakupie planu.

Z tego powodu wymagania MLR są bardziej rygorystyczne dla ubezpieczycieli dużych grup niż dla małych grup i indywidualnych ubezpieczycieli rynkowych.

W jaki sposób egzekwowane są zasady MLR?

Reguły MLR ACA mają zastosowanie do wszystkich w pełni ubezpieczonych planów na rynkach indywidualnych, małych grup i dużych grup, w tym do planów grandmathersed i grandfathered. Ale nie dotyczy to planów z własnym ubezpieczeniem (im większy pracodawca, tym bardziej prawdopodobne jest, że ubezpieczają się, zamiast kupować ubezpieczenie dla swoich pracowników, 61 procent wszystkich pracowników objętych ubezpieczeniem pracodawcy jest ubezpieczonych na własny rachunek plany).

Do 31 lipca każdego roku ubezpieczyciele zgłaszają do CMS odpowiednie dane dotyczące przychodów i kosztów z poprzedniego roku.

Ubezpieczyciele są uznawani za spełniających wymogi MLR, jeśli wydali co najmniej 85% składek w dużych grupach na opiekę medyczną i poprawę jakości, a 80% na składki w małych grupach i na rynku indywidualnym na opiekę medyczną i poprawę jakości.

Ubezpieczyciele, którzy nie spełniają tych celów, muszą przesyłać rabaty posiadaczom polis, zwracając je zasadniczo za kwoty, które były zbyt wysokie. Wymagania MLR weszły w życie w 2011 r., A pierwsze kontrole rabatowe zostały wysłane w 2012 r. Od 2014 r. Kwoty rabatów opierają się na trzyletniej średniej MLR ubezpieczyciela, a nie tylko na rocznej MLR.

HHS może nakładać kary pieniężne na ubezpieczycieli, którzy nie zgłaszają danych MLR lub nie spełniają wymogów dotyczących rabatu.

Kto otrzymuje rabaty?

W 2017 r. Około 3,9 miliona osób otrzymało rabaty MLR, albo bezpośrednio od ich firm ubezpieczeniowych, albo przekazane przez ich pracodawców. To tylko około 1,2 procent populacji USA, więc większość ludzi nie otrzymuje rabatów MLR. Oczywiście, zasady MLR ACA odnoszą się tylko do w pełni ubezpieczonych planów sponsorowanych przez pracodawcę i indywidualnych planów rynkowych. Nie odnoszą się one do planów grup ubezpieczonych na własny rachunek ani do Medicare i Medicaid, które obejmują znaczną część populacji (ale istnieją oddzielne zasady MLR dotyczące planów Medicare Advantage i Part D oraz planów opieki zarządzanej przez Medicaid).

Ale nawet wśród planów zdrowotnych, które podlegają przepisom MLR ACA, większość jest zgodna i nie musi wysyłać czeków rabatowych. Z czasem poprawiła się zgodność. 95 procent osób z indywidualnym ubezpieczeniem zdrowotnym na rynku zostało objętych planami, które spełniły wymogi MLR w 2016 r. (W przeciwieństwie do 62 procent członków w 2011 r.). Na rynku dużych grup 96 procent zarejestrowanych jest w planach, które spełniły zasady MLR w 2016 r., A na rynku małych grup 90 procent zarejestrowanych zostało objętych planami MLR w 2016 r.

Rabaty MLR są oparte na ubezpieczycieli cały blok biznesu w każdym segmencie rynku (duża grupa i indywidualna / mała grupa). Nie ma znaczenia, jaki procent twoich składek were został wydany na twoje koszty medyczne, lub jaki procent całkowitych składek twojej grupy pracodawców został wydany na całkowite koszty medyczne grupy. Liczy się łączna suma wszystkich składek członków ubezpieczyciela w porównaniu z łączną kwotą, jaką ubezpieczyciel wydał na koszty medyczne i poprawę jakości. Oczywiście, nie powinno się patrzeć na MLR na bardziej indywidualnym poziomie, ponieważ osoba, która pozostaje zdrowa przez cały rok, może mieć tylko kilkaset dolarów roszczeń, w porównaniu z kilkoma tysiącami dolarów składek, podczas gdy osoba, która jest bardzo chorzy mogą mieć miliony dolarów z roszczeniami, w porównaniu z tymi samymi kilkoma tysiącami dolarów składek. Celem ubezpieczenia jest łączenie ryzyka wszystkich osób w dużej liczbie ubezpieczycieli, tak też działają zasady MLR. Na rynku indywidualnym ubezpieczyciele, którzy nie spełniają wymogów MLR, przesyłają potwierdzenia rabatu bezpośrednio do każdego ubezpieczonego. Jednak na rynku sponsorowanym przez pracodawcę (duża grupa i mała grupa) ubezpieczyciel przesyła pracownikowi czek rabatowy. Stamtąd pracodawca może wypłacić środki pieniężne osobom, które zarejestrowały się, lub użyć rabatu, aby zmniejszyć przyszłe składki lub polepszyć świadczenia dla pracowników.

Rabaty MLR zasadniczo nie podlegają opodatkowaniu, ale istnieją pewne sytuacje, w których się znajdują (w tym sytuacje, w których osoby prowadzące działalność na własny rachunek odliczają składki na zeznaniu podatkowym). IRS wyjaśnia tutaj podatność na rabaty MLR, z kilkoma przykładowymi scenariuszami.

Ile wynoszą rabaty?

Łączne rabaty były o wiele wyższe w 2011 r. Niż w kolejnych latach, kiedy ubezpieczyciele przyzwyczaili się do nowych zasad. Każdego roku CMS publikuje dane pokazujące całkowite kwoty rabatów i średnie rabaty dla gospodarstw domowych w każdym państwie, które otrzymało rabaty. W pierwszych sześciu latach rabaty MLR zwróciły konsumentom ok. 3,24 mld USD:

1,1 mld USD w 2011 r. (Rabaty wysłane w 2012 r.)

504 mln USD w 2012 r. (Rabaty wysłane w 2013 r.)

  • 333 mln USD w 2013 r. (Rabaty wysłane w 2014 r.)
  • 469 mln USD w 2014 r. (Rabaty wysłane w 2015 r.)
  • 397 mln USD w 2015 r. (Rabaty wysłane w 2016 r.)
  • 447 mln USD w 2016 r. (Rabaty wysłane w 2017 r.)
  • W 2017 r. Przeciętna osoba, która otrzymała rabat MLR, otrzymała 113 USD, ale zmieniła się znacznie z jednego stanu do drugiego. Osoby w Kalifornii, które otrzymały rabaty, otrzymywały średnio 599 USD, podczas gdy osoby w 11 stanach nie otrzymywały żadnych rabatów, ponieważ wszyscy ubezpieczyciele w tych stanach spełniali wymagania MLR.
  • Ubezpieczyciele spędzają kilka miesięcy każdego roku, ustalając, jakie powinny być składki na nadchodzący rok, a proponowane stawki są podwójnie sprawdzane przez aktuariuszy stanowych i federalnych. Jednak oświadczenia zdrowotne mogą podlegać znacznym wahaniom z roku na rok, a prognozy, których używają ubezpieczyciele, nie zawsze są trafne. Rabaty MLR służą jako zabezpieczenie, na wypadek gdyby ubezpieczyciele nie musieli wydawać 80 procent (lub 85 procent na rynku dużych grup) składek na koszty medyczne i poprawę jakości.

Na przykład w 2017 r., Kiedy ubezpieczyciele ustalali stawki dla indywidualnego rynku na 2018 r., Istniała znaczna niepewność co do tego, czy administracja Trump nadal będzie dostarczać federalne fundusze na obniżanie kosztów (CSR). Ostatecznie administracja rozwiązała to finansowanie, ale decyzja ta pojawiła się zaledwie kilka tygodni przed rozpoczęciem otwartej rejestracji, a stawki w większości państw zostały już ustalone. Ubezpieczyciele wdarli się w wielu przypadkach, aby skorygować swoje stawki w dniach poprzedzających otwartą rejestrację, ale wiele państw już poinformowało ubezpieczycieli, aby opierali swoje stawki na założeniu, że finansowanie CSR zostanie zakończone, z niższymi stopami tworzenia kopii zapasowych, które byłyby wdrożone, gdyby to nie było w końcu tak jest.

Ale w Luizjanie regulatorzy zauważyli we wrześniu 2017 r. (Miesiąc przed likwidacją finansowania CSR przez rząd federalny), że ubezpieczyciele w państwie złożyli stawki oparte na założeniu, że finansowanie CSR zakończy się, a nie ma planu awaryjnego na dostosuj te stawki, jeśli rząd federalny zdecyduje o dalszym przekazywaniu finansowania CSR dla ubezpieczycieli. Zamiast tego państwo wyjaśniło, że zasady MLR zostaną wykorzystane do późniejszego ich uporządkowania, a rejestrujący otrzymają rabaty począwszy od 2019 r., Jeśli w efekcie otrzymają podwójne finansowanie CSR (poprzez wyższe składki, a także bezpośrednie finansowanie federalne).

Ostatecznie tak się nie stało, ponieważ finansowanie CSR zostało faktycznie wyeliminowane. Jednak podejście Luizjany do sytuacji jest przykładem tego, w jaki sposób można wykorzystać zasady MLR, aby zapewnić konsumentom ostateczną ochronę w sytuacjach, w których nie ma pewności, w jaki sposób roszczenia będą się kończyć w porównaniu z dochodami ze składek.

Jak proponowane reformy służby zdrowia w Demokracjach Zmienią zasady MLR?

W marcu 2018 r. Senator Elizabeth Warren (D, Massachusetts) wprowadziła ustawę o ochronie ubezpieczenia zdrowotnego, mającą na celu stabilizację i ochronę ubezpieczenia zdrowotnego dla konsumentów. Pierwsza część prawodawstwa wzywa do zwiększenia wymogów MLR dla rynku indywidualnego i małych grup do 85 procent, dostosowując je do aktualnych wymagań dużych grup.

To ustawodawstwo jest współsponsorowane przez kilku znaczących senackich demokratów, w tym Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sandersa (Vermont), Kamala Harris (Kalifornia), Tammy Baldwin (Wisconsin) i Kirsten Gillibrand (Nowy Jork). Ale jest mało prawdopodobne, aby zyskał trakcję w Kongresie, zanim demokraci będą mieli większość.

Na razie obecne zasady MLR prawdopodobnie pozostaną w mocy. Ale Ustawa o Ochronie Ubezpieczenia Zdrowotnego dla Konsumentów służy jako mapa drogowa, na którą Demokraci chcieliby się udać, jeśli odzyskają większość, więc możliwe jest, że w przyszłych latach będziemy mogli zaobserwować ściślejsze ograniczenia dla ubezpieczycieli. Aby być jasnym, wielu ubezpieczycieli, szczególnie na rynku indywidualnym, miało w ciągu ostatnich kilku lat MLR znacznie powyżej 80 procent. Niektóre z nich przekroczyły 100 procent, co jest wyraźnie niemożliwe do utrzymania i jest jednym z powodów, dla których składki znacznie wzrosły na poszczególnych rynkach – ubezpieczyciele oczywiście nie mogą wydać więcej na odszkodowania niż na składki.

Jednak w przypadku niektórych ubezpieczycieli przejście na wyższe wymagania MLR na rynkach indywidualnych i małych grup zmusiłoby ich do większej efektywności. Po drugiej stronie medalu ludzie twierdzą jednak, że przepisy MLR nie zachęcają ubezpieczycieli do wywierania nacisku na dostawców usług medycznych (szpitale, lekarze, producenci leków itp.) W celu obniżenia ogólnych kosztów, ponieważ składki można po prostu podnieść, aby utrzymać wraz ze wzrostem kosztów opieki zdrowotnej. Ubezpieczyciele muszą po prostu wydawać większość tych składek na koszty medyczne, ale dla konsumentów składki mogą nadal rosnąć na poziomach, które są niezrównoważone bez dopłat do premii.

Like this post? Please share to your friends: