Koordynacja świadczeń (COB) to termin używany, gdy pacjent ma dwa lub więcej planów ubezpieczenia zdrowotnego. W celu ustalenia, który plan ubezpieczeń zdrowotnych pokrywa podstawowy (pierwszy), wtórny (drugi) lub trzecirzędny (trzeci), obowiązują pewne zasady. Istnieje kilka wytycznych określających, w jakiej kolejności urząd medyczny musi rozliczać każdy plan ubezpieczenia zdrowotnego:
Zależna / niezależna reguła
Zależna / niezależna reguła dotyczy abonenta planu ubezpieczeń zdrowotnych i współmałżonka subskrybenta. Podstawowym płatnikiem jest plan ubezpieczenia zdrowotnego obejmujący pacjenta jako pracownika, subskrybenta lub członka. Drugorzędny płatnik to plan ubezpieczenia zdrowotnego obejmujący pacjenta jako osobę pozostającą na utrzymaniu.
Urodziny
Reguła urodzin dotyczy dzieci na utrzymaniu, jeśli rodzice są małżeństwem, nie są rozdzieleni lub mają wspólny nakaz opieki, który nie określa odpowiedzialności za ochronę zdrowia. Reguła urodzinowa określa, że główny płatnik jest określany przez rodzica, którego urodziny przypadają w pierwszym roku kalendarzowym. W przypadku, gdy oboje rodzice mają takie same urodziny, plan ubezpieczenia zdrowotnego, który zapewnia ochronę dłużej, jest głównym płatnikiem.
Zasada opieki
Zasada opieki odnosi się do dzieci pozostających na utrzymaniu rozwiedzionych lub rozdzielonych rodziców bez orzeczenia rozwodu. Kolejność składek ubezpieczeniowych jest następująca:
- Rodzic sprawujący opiekę
- Małżonek rodzica pozbawienia wolności
- Rodzic pozbawiony wolności
- Współmałżonek nieizolacyjnego rodzica
W przypadku orzeczenia rozwodowego, plan ubezpieczenia zdrowotnego rodzicem wyznaczonym przez sądy do ubezpieczenia zdrowotnego dziecka jest główny płatnik.
Reguła subskrybenta
Reguła subskrybenta określa:
- W przypadku, gdy abonent ma aktywny plan ubezpieczenia zdrowotnego i ustawę COBRA (Ustawa o uzgodnionym zbiorczym systemie uzgodnień), aktywny płatny plan ubezpieczenia zdrowotnego jest głównym płatnikiem.
- Gdy abonent lub współmałżonek abonenta ma aktywny plan ubezpieczenia zdrowotnego i plan COBRA, głównym ubezpieczycielem abonamentu jest plan ubezpieczenia zdrowotnego abonenta.
- Gdy abonent ma aktywny plan ubezpieczenia zdrowotnego i nieaktywny plan ubezpieczenia zdrowotnego, aktywny plan ubezpieczenia zdrowotnego jest głównym płatnikiem.
- Gdy subskrybent ma dwa aktywne plany ubezpieczenia zdrowotnego, najdłużej działający plan ubezpieczenia zdrowotnego jest głównym płatnikiem.
Płatnik wtórny Medicare
Płatności wtórne Medicare lub MSP odnoszą się do świadczeń Medicare, gdy Medicare nie jest ubezpieczeniem podstawowym. Medicare wymaga od wszystkich pracowników służby zdrowia, aby wiedzieli, jak ustalić, kiedy Medicare jest głównym lub dodatkowym ubezpieczeniem dla swoich pacjentów Medicare. Medicare ma charakter podstawowy, gdy pacjent ma:
- 65 lat lub więcej i ma mały grupowy plan zdrowotny za pośrednictwem swojego obecnego pracodawcy lub za pośrednictwem współmałżonka obecnego pracodawcy
- 65 lat lub więcej z ubezpieczeniem za pośrednictwem planu emerytalnego
- Osoba niepełnosprawna i ma mały grupowy plan zdrowotny poprzez własnym pracodawcą lub za pośrednictwem obecnego pracodawcy współmałżonka
W przypadkach, w których ubezpieczenie podstawowe odrzuca roszczenie, Medicare może zapłacić tylko w określonych sytuacjach.
Ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej
W przypadku usług związanych z wypadkami, następujące ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej powinno być zawsze składane jako ubezpieczenie podstawowe:
- Pojazdy silnikowe lub ubezpieczenia samochodowe, w tym bez winy, polisy lub wynagrodzenia medycznego
- Ubezpieczenie od odszkodowań pracowniczych
- Ubezpieczenie właściciela domu
- Ubezpieczenie od nieszczęśliwych wypadków
- Ubezpieczenie od odpowiedzialności biznesowej
Medicaid – Płatnik ostatniej szansy
Medicaid zawsze jest płatnikiem ostatniej instancji. Oznacza to po prostu, że Medicaid zawsze opłaca się jako ostatni, jeśli są dostępne inne plany ubezpieczeń zdrowotnych. Odbiorcy są zobowiązani do informowania Medicaid o wszelkich informacjach dotyczących ubezpieczenia zdrowotnego. Dostawcy są również odpowiedzialni za powiadamianie Medicaid o ubezpieczeniu od strony trzeciej, o którym się dowiadują, a także o informowaniu Medicaid o wszelkich płatnościach stron trzecich, które otrzymują w imieniu odbiorcy.