Osoby pobierające opłaty medyczne są odpowiedzialne za terminowe przekazywanie technicznych lub zawodowych roszczeń medycznych do firm ubezpieczeniowych, w tym biur lekarskich, szpitali, domów opieki lub inne placówki opieki zdrowotnej. W szpitalu, medyczne billers pełnią różne funkcje niż medyczne kasjerów, którzy pracują w innych ustawieniach.
Jeśli chcesz zostać lekarzem, zapoznaj się z podstawami procesu płatności medycznych, głównymi płatnikami i sposobem ich wykonania.
1 Podstawy planów ubezpieczeń zdrowotnych
Rozumienie podstaw planów ubezpieczenia zdrowotnego umożliwia pracownikom gabinetu medycznego skuteczne komunikowanie się z pacjentami w zakresie ich świadczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego oraz omawianie szczegółów rachunku pacjenta z przedstawicielami firmy ubezpieczeniowej.
Posiadanie podstawowej wiedzy na temat każdego rodzaju ubezpieczenia zminimalizuje komplikacje przy zgłaszaniu roszczeń i pobieraniu płatności. Istnieją dwa główne rodzaje planów ubezpieczeń zdrowotnych:
- Ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej: opłaty za usługi
- Zarządzane plany opieki
- Organizacje opieki zdrowotnej (HMO)
- Organizacje preferowanego dostawcy (PPO)
- Organizacje wyłącznego dostawcy (EO)
- Punkt-of- Plany usług (POS)
2 Programy opieki zdrowotnej w administracji publicznej
Jadicare: Medicare to federalny program zapewniający opiekę medyczną ponad 40 milionom Amerykanów, który obejmuje:
- osoby starsze powyżej 65 lat
- osoby dorosłe niepełnosprawne na stałe poniżej 65 lat wiek
- osoby, które cierpią na schyłkową niewydolność nerek (ESRD), która jest trwałą niewydolnością nerek wymagającą dializy lub przeszczepu nerki
Medicaid: Ważne jest, aby pamiętać, że Medicaid nie jest ubezpieczycielem. Medicaid to program, który dokonuje płatności medycznych w imieniu odbiorcy.
Jeśli istnieje odpowiedzialność strony trzeciej, Medicaid zawsze jest płatnikiem ostatniej instancji. Oznacza to po prostu, że Medicaid zawsze opłaca się w ostatniej kwocie, gdy obecne są inne ubezpieczenia.
TRICARE: TRICARE, część Wojskowego Systemu Zdrowia, obsługiwana przez Departament Obrony (DoD), to program opieki zdrowotnej dla członków aktywnych, emerytowanych i gwardianów / rezerwowych oraz ich rodzin.
CHAMPVA: Chociaż jest podobny do TRICARE, CHAMPVA jest obsługiwany przez Departament Spraw Weteranów, a jeśli członek kwalifikuje się do TRICARE, nie może być uprawniony przez CHAMPVA. Zarówno TRICARE, jak i CHAMPVA są zawsze wtórne do innych Planów Ubezpieczenia Zdrowotnego, z wyjątkiem planów dodatkowych i Medicaid. The 3 Medyczny proces rozliczeniowy
Odprawa pacjenta:
Podczas odprawy pacjenta wprowadzane są dane demograficzne pacjenta, w tym ubezpieczyciel, numer polisy i inne informacje niezbędne do rozpatrzenia czystego roszczenia. Kwalifikowalność i weryfikacja ubezpieczenia:
Ponieważ informacje o ubezpieczeniach mogą się zmieniać w dowolnym czasie, nawet w przypadku zwykłych pacjentów, ważne jest, aby dostawca sprawdzał kwalifikację członka za każdym razem, gdy świadczone są usługi. Ten etap procesu jest również niezbędny do uzyskania informacji o korzyściach i autoryzacji. Wpis opłaty:
Wpis opłat jest wprowadzeniem opłat za usługi otrzymane przez pacjenta i obejmuje odpowiednie powiązanie kodów medycznych z usługami i procedurami świadczonymi podczas wizyty pacjenta. Kodowanie diagnozy, procedur i modyfikatorów
: Prawidłowe kodowanie roszczeń pozwala ubezpieczającemu poznać chorobę lub uszkodzenie ciała pacjenta i sposób leczenia.Zgłaszanie wniosków After: Po zakończeniu roszczenia wniosek jest przekazywany do płatnika. Aby skutecznie zgłaszać roszczenia medyczne, lekarze muszą znać lub mieć dostęp do dużej ilości informacji dla każdej firmy ubezpieczeniowej.
Przesyłanie płatności:Przesyłanie płatności obejmuje funkcje księgowania i deponowania oraz uzgadnianie działań księgowych z depozytami.
4 Profesjonalne fakturowanie i rozliczenia instytucjonalne W medycznym rozliczeniu istnieją dwa różne rodzaje rozliczeń – profesjonalne fakturowanie i fakturowanie przez instytucje.
Profesjonalne fakturowanie:
Profesjonalne rozliczanie jest odpowiedzialne za fakturowanie roszczeń za pracę wykonaną przez lekarzy, dostawców i innych nieinstytucjonalnych dostawców usług zarówno ambulatoryjnych, jak i szpitalnych. Opłaty za usługi profesjonalne są naliczane za pomocą formularza CMS-1500. CMS-1500 to czerwony atrament na standardowym formularzu reklamacyjnym używanym przez lekarzy i dostawców do rozliczania reklamacji.
Płatności instytucjonalne:Billing instytucjonalny jest odpowiedzialny za fakturowanie roszczeń za pracę wykonaną przez szpitale, wykwalifikowane ośrodki opiekuńcze i inne instytucje świadczące usługi ambulatoryjne i szpitalne, w tym korzystanie z wyposażenia i zaopatrzenia, usługi laboratoryjne, usługi radiologiczne i inne opłaty . Opłaty instytucjonalne są naliczane na podstawie UB-04. UB-04 to czerwony atrament na standardowym formularzu reklamacyjnym używanym przez oferentów instytucjonalnych do rozliczania roszczeń. E 5 Elektroniczne fakturowanie i rozliczanie należności za papier
Fakturowanie papieru nie jest pierwszym wyborem w przypadku faktur medycznych, ale czasami jest koniecznym obowiązkiem. Oczywiście proces składania wniosków drogą elektroniczną jest znacznie prostszy i szybszy w porównaniu do ręcznego procesu fakturowania.Większość większych płatników ubezpieczeniowych oferuje elektroniczną reklamację. Masz możliwość bezpośredniego wystawiania rachunków lub zakładania konta w izbie rozrachunkowej.
Izba rozliczeniowa to firma, która zaakceptuje wszystkie twoje roszczenia i przekaże je drogą elektroniczną do ubezpieczycieli w celu przetworzenia. Mają też wprowadzane zmiany w celu sprawdzenia błędów w Twoim roszczeniu, aby uniknąć opóźnień w płatnościach.
Główną zaletą elektronicznego fakturowania w przypadku korzystania z izby rozliczeniowej lub rachunku bezpośredniego jest przyspieszenie przetwarzania roszczeń. Przetwarzanie papieru może potrwać do 45 dni.
6 Terminologia medyczna w biurze
Będziesz chciał zapoznać się z terminami związanymi z ubezpieczeniem zdrowotnym, fakturowaniem medycznym, kodowaniem medycznym, technologią płatności i technologią informowania o zdrowiu.
7 Przetwarzanie wniosków medycznych
Należy zapoznać się z elektronicznymi reklamacjami rozliczeniowymi w elektronicznych wersjach formularzy, które są akceptowane przez Medicare, Medicaid i większość firm ubezpieczeniowych. Jednak roszczenia dotyczące fakturowania papieru nadal istnieją i trzeba je znać w ich przetwarzaniu
8 Medyczne rozliczanie z Medicare, Medicaid i Tricare
Ci rządowi płatnicy są ważną częścią rachunków medycznych. Będziesz musiał dokładnie zapoznać się z ich procesami. Zbadaj szczegółowo każdy z nich, a także niektóre z głównych prywatnych firm ubezpieczeniowych.