Istnieje wiele powodów, dla których przewoźnicy ubezpieczeniowi odmawiają roszczenia ubezpieczeniowego. Przyczyny odmowy świadczeń i trudności w rozwiązaniu odmowy mogą różnić się w zależności od płatnika, ale pierwszą rzeczą, która jest konieczna przed podjęciem jakichkolwiek dalszych działań, jest poznanie DLACZEGO roszczenie zostało odrzucone.
Jedną z najczęstszych przyczyn odmowy ubezpieczenia są nieprawidłowe informacje.
Transpozycja liter i cyfr jest łatwym i bardzo ludzkim błędem. Mimo to może powodować wiele frustracji i opóźnień zarówno dla biura, jak i pacjenta, dlatego dbałość o szczegóły ma ogromne znaczenie dla zespołu ds. Kodowania, fakturowania i dokumentacji medycznej.
Złożenie odpowiedniego wniosku dla niewłaściwego pacjenta i odwrotnie jest niefortunne, ale raczej powszechne. Im bardziej ta praktyka, tym więcej możliwości popełnienia błędów, ale znowu, dokładny i szczegółowy zespół lub system kontroli i równowagi znacznie rozwiąże te rodzaje błędów.
Twoje biuro medyczne może uniknąć odmów popełnienia prostych błędów, zadając następujące pytania: Czy dane osobowe pacjenta są poprawne? Czy numery identyfikacyjne, numery grup, numery polis i inne identyfikatory są poprawne i kompletne? Czy numer identyfikacyjny lekarza jest prawidłowy? Sprawienie, że niektóre z tych przedmiotów mogą zaoszczędzić wiele czasu i pogorszenia później.
Innym częstym błędem jest niekompletne kodowanie, procedura, diagnoza lub informacja o leczeniu lub nieprawidłowe użycie modyfikatorów. Upewnij się, że korzystasz z najbardziej aktualnych dostępnych kodów. Ponadto najprawdopodobniej najłatwiejszym błędem do uniknięcia jest potwierdzenie korzyści. Przed zaplanowaniem jakiejkolwiek procedury, leczenia lub wizyty należy sprawdzić świadczenia ubezpieczeniowe pacjenta.
Czy pacjent nadal jest ubezpieczony przez firmę? Jakie są korzyści? Czy wymagana jest prekwalifikacja lub wcześniejsze zezwolenie? Jakie są odniesienia czasowe dla diagnozy i leczenia? Czy istnieje klauzula preegzystencji i co jest w niej wykluczone? Co więcej, najpierw naliczyłeś płatnika podstawowego pacjenta? Czy istnieje ubezpieczenie wtórne? Czy jest to uraz będący skutkiem wypadku samochodowego lub związanego z pracą i będący częścią postępowania sądowego?
Są to proste pytania i stosunkowo łatwo odpowiedzieć. Chociaż może to trochę potrwać, czas oczekiwania na wstrzymanie lub dzwonienie do różnych przewoźników i działów jest nadal znacznie mniej kosztowny niż odmowa opłat i stanięcie przed apelacją.
Inną bardziej nieprzyjemną możliwością jest to, że roszczenie zostanie odrzucone jako "nie spełniające medycznej konieczności". W tym przypadku, podobnie jak w poprzednich przykładach, szczególne znaczenie ma zaprzeczenie. Kiedy masz pewność co do konkretnych przyczyn odmowy, możesz wykonać pięć prostych kroków, aby odwołać się od konieczności medycznej.
- Najpierw upewnij się, że wszystkie informacje są poprawne i jasne.
- Uzyskanie szczegółowych informacji na temat planu, związanych z diagnozą, planem leczenia lub procedurą.
- Zapoznaj się z procesem odwoławczym dla konkretnego ubezpieczenia lub płatnika, do którego składasz odwołanie.
- Zweryfikuj zaktualizowane wytyczne dotyczące konieczności medycznych zgodnie z polityką płatnika.
- Przygotuj się, aby udowodnić poprzez dokumentację powody, dla których ta procedura powinna być uznana za medycznie niezbędną poprzez studia przypadków, dowody naukowe i powszechną praktykę dla Twojej specjalizacji i lokalizacji.
Podczas gdy odmowa jest frustrująca dla lekarza, kliniki, personelu lub ośrodka, pamiętaj, że jest to szczególnie frustrujące dla pacjenta. Utrzymywanie kontaktu z pacjentem w odniesieniu do postępów w roszczeniu jest bardzo pomocne w łagodzeniu rozszalałych nerwów i utrzymywaniu niezadowolenia z pola widzenia.
We wszystkich kwestiach związanych z przewoźnikami ubezpieczeniowymi i ich polisami panuje przewaga. Znając specyfikację roszczenia, śledzenie w sposób terminowy i konsekwentny pokazuje płatnika, że jesteś oddany sprawie pozytywnego rozwiązania roszczenia dotyczącego twojego biura i twojego pacjenta. Słowo mądrego to "dokumentacja". Zawsze dokumentuj, z kim rozmawiałeś, datę, godzinę, tytuł i wynik rozmowy.
