Chociaż debata na temat reformy systemu opieki zdrowotnej często koncentruje się na indywidualnym rynku ubezpieczeniowym (tj. Dla osób, które nie otrzymują ubezpieczenia od pracodawcy) i Medicaid, rozpatrywane ustawodawstwo spowodowałoby kilka ważnych zmian w ubezpieczeniu pracodawcy oferują swoim pracownikom.
Ustawa o przystępnej cenie (ACA) obowiązuje od 2010 roku, a ustawodawcy Republiki Republikańskiej pracują nad uchyleniem jej od czasu jej uchwalenia.
Weta prezydenta Obamy utrzymał prawo w nienaruszonym stanie do 2017 r., Ale po objęciu urzędu przez prezydenta Trumpa nastąpiła droga dla Republikanów, by ruszyć naprzód z ich uchylonymi wysiłkami.
4 maja ustawodawcy w Izbie uchwalili projekt ustawy o reformie służby zdrowia, American Health Care Act (AHCA), 217 do 213, i przesłali ją do Senatu. Ustawodawstwo wymagało 216 głosów do zaliczenia, więc wygrana była bardzo wąska.
Biuro Budżetowe Kongresu nie zdobyło jeszcze ostatecznego projektu ustawy, zanim Izba głosowała; Trzy poprawki zostały dodane, ponieważ CBO uprzednio zdobyło rachunek w marcu, więc pełny wpływ AHCA był niejasny, nawet po tym, jak ustawa przeszła z Izby. Wynik CBO dotyczący ostatecznej wersji projektu został opublikowany 24 maja – prawie trzy tygodnie po przyjęciu ustawy przez Izbę.
AHCA: Take One
Droga do uchylenia była nieco kamienista, z ostrym podziałem wśród Republikanów House w zakresie tego, które części ACA powinny zostać zmienione lub uchylone.
AHCA została wprowadzona w marcu 2017 r., Ale została przeciągnięta na kilka minut przed zaplanowanym głosowaniem w Izbie w dniu 24 marca, po kilkugodzinnej debacie, z powodu braku wsparcia.
House Speaker Paul Ryan (R, Wisconsin) powiedział na początku, że Republikanie będą kontynuować inne tematy, ale do następnego tygodnia AHCA powróciła na stół.
Od tego czasu debata koncentrowała się na poszukiwaniu płaszczyzny porozumienia w celu zjednoczenia republikanów, którzy byli przeciwni AHCA. To było wyzwanie, ponieważ ci prawodawcy zajmują się zarówno umiarkowanymi, jak i ultra-konserwatywnymi celami widma GOP.
Było co najmniej 33 przedstawicieli Republikanów, którzy sprzeciwili się AHCA w marcu i chociaż Republikanie mają większość w Izbie, mogą jedynie uchwalać ustawę, jeśli nie więcej niż 22 Republikanie zagłosują nie (wszyscy Demokraci od początku byli zjednoczeni przeciwko uchyleniu ACA ).
AHCA z poprawką MacArthura i poprawką Upton: 4 maja głosowanie = zaliczenie
Negocjacje w kwietniu i na początku maja zawierały trzy dodatkowe poprawki: niewidoczną poprawkę dotyczącą programu podziału ryzyka, poprawkę MacArthura i poprawkę Upton.
Zmiana programu niewidocznego podziału ryzyka została dodana na początku kwietnia i wymaga 15 miliardów dolarów federalnego finansowania przez dziewięć lat, aby pomóc ustabilizować indywidualne rynki ubezpieczeń zdrowotnych.
Poprawka MacArthura, wprowadzona w kwietniu przez Rep. Toma MacArthura (R, New Jersey), pozwala państwom na zniesienie niektórych zabezpieczeń konsumenckich ACA, w tym zasadniczych wymagań dotyczących świadczeń zdrowotnych, zasad dotyczących współczynnika wieku i oceny społeczności.
Dopóki państwa podejmą bardzo podstawowe kroki w celu wsparcia swoich rynków ubezpieczeniowych, będą miały możliwość ograniczenia zakresu podstawowych świadczeń, które muszą być objęte planami indywidualnymi i małymi grupami.
Mogliby także zezwolić towarzystwom ubezpieczeniowym na pobieranie wyższych składek od osób z wcześniej istniejącymi warunkami, które nie utrzymują stałego zasięgu. Osoba z luką w pokryciu co najmniej 63 dni w ciągu ostatnich 12 miesięcy byłaby obciążona składkami na podstawie wywiadu lekarskiego (tj. Wyższych składek, jeśli mają one warunki zdrowotne) przez pierwsze 12 miesięcy po zapisaniu się w indywidualnym planie rynkowym (alternatywnie , regularne zasady AHCA miałyby zastosowanie w państwach, które nie ubiegają się o zrzeczenie się, wnioskodawcy z luką w pokryciu byliby obciążani o 30 procent wyższymi składkami przez jeden rok, niezależnie od historii choroby).
Poprawka MacArthura uzyskała poparcie konserwatywnego House Freedom Caucus, ale zmusiła umiarkowanych Republikanów do oddalenia się od AHCA, w związku z obawą, że ludzie z wcześniej istniejącymi warunkami utracą ochronę, którą zdobyli w ramach ACA.
Poprawka Uptona, wprowadzona w maju przez Rep. Freda Uptona (R, Michigan), przewiduje 8 miliardów dolarów w ciągu pięciu lat dla państw, które zrzekają się istniejących wcześniej zabezpieczeń, aby pomóc państwom zrekompensować niektóre dodatkowe składki, które ludzie z pre – obecne warunki by się opłacały. Chociaż istnieją obawy, że 8 miliardów dolarów w ciągu pięciu lat będzie niewystarczające i że poprawka faktycznie będzie przebiegać w różnych celach z ciągłym wymogiem ACHA w zakresie pokrycia, poprawka Upton wpłynęła na niektórych umiarkowanych w celu popierania AHCA, a projekt ustawy piął w Izbie po południu 4 maja.
Projekt Senatu
W czerwcu Senat Republikanie przedstawili swoją wersję ustawy, zatytułowaną "Ustawa o pogodzie na rzecz lepszej opieki" (BCRA). Wprowadzili kilka odmian BCRA; oto wyjaśnienie różnic między AHCA i BCRA.
Senat wprowadził także środek "uchylenia i opóźnienia", który jest zasadniczo przepakowaną wersją ustawy przyjętej przez Kongres w 2015 r. (H.R.762), ale którą prezydent Obama zawetował. Nowa wersja republikańskiej wersji H.R.3762 nosi tytuł Ustawa o pojednaniu w Obamacare z 2017 roku (ORRA). Możesz przeczytać podsumowanie rachunku, jak również analizę rachunku CBO. Jest mało prawdopodobne, aby ORRA wygrała wystarczającą liczbę wsparcia wśród senackich republikanów, ponieważ kilka z nich wyraziło zastrzeżenia co do pomysłu uchylenia ACA bez wymiany gotowej do użycia.
Wpływ na zasięg sponsorowany przez pracodawców
AHCA już przeszła przez Izbę, ale wersja jego Senatu (BCRA) różni się na kilka sposobów. Jeśli wersja Senatu przeminie, Izba będzie musiała zgodzić się na zmiany, zanim zostanie ona wysłana do Prezydenta.
Ale gdyby przepisy dotyczące reformy zostały uchwalone tak jak jest, w jaki sposób wpłynęłoby to na osoby, które otrzymają ubezpieczenie zdrowotne od pracodawcy? Większość skupienia wokół AHCA i BCRA dotyczyła tego, jak zmieni się zasięg dla osób, które kupują własne ubezpieczenie rynkowe lub otrzymują Medicaid. Ale co z planami sponsorowanymi przez pracodawcę?
ACA spowodowała wiele zmian w ubezpieczeniu zdrowotnym sponsorowanym przez pracodawcę. Przyjrzyjmy się wpływowi AHCA i BCRA na ubezpieczenie zdrowotne, które ludzie otrzymują od swoich pracodawców.
Duże grupy: eliminacja mandatu pracodawcy
Pracodawcy zatrudniający 50 lub więcej pracowników nie będą już musieli oferować ubezpieczenia zdrowotnego. W ramach ACA pracodawcy zatrudniający 50+ pracowników muszą oferować swoim pracownikom w pełnym wymiarze opłacalne ubezpieczenie zdrowotne, które zapewnia przynajmniej minimalną wartość (tj. Pokrywa co najmniej 60% średnich kosztów medycznych). Jeśli tego nie zrobią, podlegają karze podatkowej. AHCA wyeliminowałaby tę karę, z mocą wsteczną na początku 2016 r. Zatem zasada ACA wymagająca dużych pracodawców byłaby technicznie wciąż obecna w książkach, ale nie miałoby to żadnych konsekwencji dla pracodawców, którzy jej nie przestrzegali.
Aby być jasnym, ogromna większość dużych pracodawców już oferowała świadczenia zdrowotne, zanim ACA uczyniła to wymogiem. Jednak nie wszyscy oferowali pokrycia, które było zarówno przystępne (zdefiniowane przez ACA w 2017 r. Jako pokrowiec tylko dla pracowników, który nie kosztuje więcej niż 9,69 procent dochodu gospodarstwa domowego) i kompleksowe. Niektórzy pracodawcy wymagali od pracowników płacenia składek, które nie pasowały do definicji ACA przystępnej cenowo, oraz innych pracodawców – szczególnie w branży usługowej i pracy o wysokim obrocie – oferowanych "mini-meds", które obejmowały niewielką ilość opieki medycznej z bardzo niską limity świadczeń (na przykład plan, który obejmował rutynowe wizyty u lekarza, ale ograniczył całkowite świadczenia do 5000 USD lub 10 000 USD na cały rok, co nie jest daleko w przypadku hospitalizacji pracownika).
Analiza przeprowadzona przez Health Affairs na podstawie danych przedakcesyjnych (2009) wykazała, że 38% dużych pracodawców mogło spotkać się z sankcjami w ramach ACA, gdyby ich świadczenia pozostały niezmienione po wejściu w życie mandatu pracodawcy.
Jeśli kara mandatu pracodawcy zostanie wyeliminowana, niektórzy wielcy pracodawcy mogą powrócić do oferowania nagich kości, a niektórzy mogą wymagać od pracowników płacenia większego udziału składek. Nie byłoby to popularne wśród pracowników, więc prawdopodobnie nie nastąpiłaby pełna zmiana w stosunku do zasięgu pre-ACA. Ale to jest coś do oglądania, szczególnie jeśli twój pracodawca zwiększył twoje świadczenia w ciągu ostatnich kilku lat w wyniku ACA.
Drobni pracodawcy – zdefiniowani jako mniej niż 50 pracowników – nigdy nie musieli oferować ubezpieczenia, więc uchylenie mandatu pracodawcy ACA nie miałoby na nie wpływu. Jednak AHCA i BCRA wyeliminowałyby od 2020 r. Ulgi podatkowe, które obecnie mogą otrzymywać nisko opłacani, mali pracodawcy, aby zrekompensować koszty składek do dwóch lat ubezpieczenia. Chociaż nie jest to powszechnie stosowane rozwiązanie ACA, jego eliminacja może utrudnić niektórym małym firmom pokrycie.
Biuro budżetowe Kongresu szacuje, że do 2018 r. Liczba osób objętych ubezpieczeniem pracodawcy zmniejszy się o 2 miliony w ramach AHCA, a do 2026 r. W sumie 3 miliony osób będzie miało pokrycie w ramach planów sponsorowanych przez pracodawcę. Zgodnie z BCRA, CBO szacuje, że 4 miliony mniej osób będzie miało sponsorowane przez pracodawcę ubezpieczenie zdrowotne w 2018 r., Ale do 2026 r. Jedynie 2 miliony mniej osób będzie miało ubezpieczenie zdrowotne sponsorowane przez pracodawcę (w porównaniu z tym, jak byłoby w 2026 r., Gdyby ACA pozostały nienaruszone).
Niektóre z nich to osoby, które po prostu zrezygnowałyby z planów swoich pracodawców po zniesieniu kary indywidualnego mandatu w ramach AHCA lub BCRA. Ale inni to ludzie, których pracodawcy przestaliby oferować ubezpieczenie, gdyby AHCA wyeliminowała karę mandatu pracodawcy.
Godne uwagi jest to, że wcześniejsza analiza CBO (opublikowana pod koniec marca) AHCA przewidywała, że liczba osób z planami sponsorowanymi przez pracodawcę spadnie o 7 milionów do roku 2026. W późniejszej analizie CBO zauważyło, że przyczyna mniejszy spadek liczby osób objętych planami sponsorowanymi przez pracodawcę (3 miliony zamiast 7 milionów) wynika z tego, że indywidualne opcje zasięgu rynkowego byłyby gorszej jakości i mniej dostępne w państwach, które szukałyby zwolnień zgodnie z poprawką MacArthura.
CBO prognozuje, że mniej pracodawców uzna indywidualny rynek za dobrą alternatywę dla zasięgu grupowego dla swoich pracowników, a zatem nadal będzie oferować pokrycie grupowe, nawet jeśli nie zrobiłyby tego, gdyby poprawka MacArthura nie została dodana do AHCA. Chociaż CBO jeszcze nie uzyskało BCRA z poprawką Cruz, pracodawcy prawdopodobnie mieliby podobne zastrzeżenia dotyczące wysyłania swoich pracowników na indywidualny rynek w celu nabycia ich własnego zasięgu, gdyby ta poprawka miała zostać wdrożona w ramach BCRA (poprawka Cruz umożliwić ubezpieczycielom oferowanie niezgodnych planów zdrowotnych, o ile oferują one również kilka podstawowych planów zgodnych z ACA).
Limity kont FSA: wyeliminowane po 2017 r.
ACA ogranicza składki na elastyczne konta wydatków (FSA) w wysokości 2 600 USD w 2017 r., Indeksowane pod względem inflacji. AHCA i BCRA usunęłyby to ograniczenie po zakończeniu 2017 r., Powracając do systemu, w którym pracodawca określa maksymalną kwotę, która może zostać wniesiona do FSA pracowników.
Limity kont HSA: zwiększone od 2018 r. People W przypadku osób, które posiadają wysoko kwalifikowane plany zdrowotne kwalifikujące się do HSA, obecny limit składek na rachunki oszczędnościowe (HSA) wynosi 6750 USD dla rodziny i 3 400 USD dla jednej osoby. Składki są przed opodatkowaniem i mogą być składane przez pracodawcę lub pracownika, lub połączenie obu.
W ramach AHCA i BCRA limity składek zostałyby zwiększone do poziomu równego maksymalnym możliwym do uzyskania w kieszeni kosztom dozwolonym w planach ochrony zdrowia. W 2017 roku to 7 150 USD dla jednej osoby i 13 400 USD dla rodziny. W 2018 roku planuje się wzrost do 7 350 USD dla osoby fizycznej i 14 700 USD dla rodziny.
Jeśli pracownicy mogą wnosić dodatkowe środki na swoje HSA, otrzymają niższy dochód do opodatkowania i płacą mniej podatków.
Małe grupy: wyższe składki dla starszych pracowników
ACA nie wymaga od małych pracodawców oferowania pokrycia, ale jeśli tak, to sam zasięg jest regulowany przez ACA. Niedojrzałe plany dotyczące małych grup (a także indywidualne plany rynkowe, które kupują same ludzie) mają ograniczenia pod względem tego, o ile wyższe składki mogą przysługiwać starszym rejestrującym w porównaniu z młodszymi uczestnikami.
Zgodnie z ACA stosunek wynosi 3: 1. Oznacza to, że 64-letni uczestnik nie może zostać obciążony więcej niż trzy razy więcej niż 21-letni uczestnik.
Jednak w AHCA i BCRA zmodyfikowałoby się to do 5: 1 (lub więcej, jeśli stan używa zrzeczenia się), chyba że państwo zdecydowało się utrzymać odpowiedni stosunek wieku do ACA (w swojej analizie BCRA, projekty CBO, które większość państw wybrałoby proporcje 5: 1). Przy stosunku 5: 1 starsi zarejestrowani mogą zostać obciążeni pięciokrotnie młodszymi uczestnikami (to jest koszt, który pobiera firma ubezpieczeniowa, która jest częściowo pokrywana przez pracowników i częściowo przez pracodawców, kwota, którą pracodawcy wymagają od pracowników do zapłaty, może się różnić w zależności od wiek, ale obowiązują federalne przepisy dotyczące dyskryminacji ze względu na wiek.
Poprawka MacArthura w AHCA pozwala państwom na stosowanie współczynnika wiekowego większego niż 5: 1, co oznacza, że pracownicy małych firm powyżej 50 roku życia mogą być potencjalnie obciążeni ponad pięciokrotnie większą niż 21-letnimi pracownikami.
Małe grupy: możliwa eliminacja wymagań dotyczących poziomu metalu
ACA wymaga nieprzyporządkowanych planów małych grup, aby odpowiadały oznaczeniom poziomu metalu ACA: brązu, srebra, złota lub platyny. Jest to miara wartości aktuarialnej (procentu kosztów opieki zdrowotnej, które plan powinien pokryć dla całej populacji zarejestrowanych), rzeczywisty procent pokrycia dla konkretnej osoby będzie zależeć od tego, ile opieki zdrowotnej jest używane). Brązowe plany pokrywają około 60 procent kosztów, srebrne plany pokrywają około 70 procent, złote plany pokrywają około 80 procent, a platynowe plany pokrywają około 90 procent (z zasięgiem +/- 2 punktów procentowych na każdym poziomie, więc srebrny plan może mieć wartość aktuarialna w zakresie od 68 do 72 procent).
Zgodnie z AHCA wymóg, aby plany grupowe (i indywidualne) były zgodne z zakresami wartości aktarialnych na poziomie metalu, zostałby wyeliminowany po końcu 2019 r. Oznaczałoby to większą różnorodność planów i sprawiłoby, że nieco trudniej byłoby porównać jabłka z jabłka patrząc na wiele planów.
W ramach BCRA wymagania dotyczące wartości aktuarialnej na poziomie metalu nie zostały zmienione na poziomie federalnym, ale państwa miałyby swobodę odstąpienia od niego lub zmiany wymogów przy użyciu 1332 zwolnień, które zostałyby przyznane przy znacznie mniej rygorystycznych wymaganiach zgodnie z zasadami BCRA (1332 zwolnienia są częścią ACA, ale ACA ma ścisłe wytyczne dotyczące tego, w jaki sposób i kiedy można je przyznać, BCRA wyeliminowałaby większość tych wymagań).
Podatek Cadillac: Zawieszony Do 2026 r. Cad Podatek ACA Cadillaca został już opóźniony do 2020 r., Ale niektórzy pracodawcy są zdenerwowani, patrząc na kilka lat w dół. Podatek Cadillac to 40 procent podatku akcyzowego od części składek ogółem powyżej określonego poziomu. Jego celem jest kierowanie tylko na plany o najwyższych kosztach, ale krytycy obawiają się, że z czasem będzie to dotyczyło coraz większej liczby planów, ponieważ wzrost kosztów opieki zdrowotnej przewyższa inflację. I na obszarach kraju, gdzie ubezpieczenie zdrowotne jest szczególnie drogie (na przykład na Alasce), dotyczyłoby to znacznie więcej niż tylko planów najwyższego szczebla.
AHCA i BCRA zawiesiłyby podatek Cadillac od 2020 r. Do 2025 r., Bez podatku akcyzowego stosowanego w tym czasie. Obydwie wersje prawodawstwa przewidywałyby, że podatek wejdzie w życie w 2026 r., Ale możliwe jest wprowadzenie dodatkowych przepisów w celu całkowitego zniesienia podatku, ponieważ jest on niepopularny po obu stronach korytarza politycznego.
Elastyczność państwowa: podstawowe korzyści zdrowotne
Aby zachęcić członków House Wolność do wspierania AHCA, ustawodawcy zawarli poprawkę MacArthura, aby umożliwić państwom złagodzenie norm dotyczących podstawowych świadczeń zdrowotnych i oceny społeczności.
Zgodnie z ACA, plany małych grup drobnych (i indywidualne plany rynkowe) muszą obejmować podstawowe świadczenia zdrowotne ACA, a małe grupy nie mogą być obciążane wyższymi składkami ogółem w oparciu o historię medyczną pracowników.
Poprawka MacArthura pozwala państwom zdecydować, czy egzekwować te zasady, starając się obniżyć składki na rzecz zdrowych uczestników. Konsekwencją kompromisu jest to, że osoby z wcześniej istniejącymi warunkami w stanach, które decydują się wdrożyć luźne wymagania, mogą uznać, że dostępne dla nich małe plany grupowe nie są tak solidne, jak obecne plany.
Jeżeli państwa ubiegają się o zwolnienia, aby umożliwić wyższe składki dla osób z wcześniej istniejącymi warunkami, które doświadczają luki w pokryciu, będzie to miało zastosowanie na rynku indywidualnym, a nie na rynku grupowym.
BCRA przyjmuje nieco inne podejście, przyznając państwom prawo do korzystania z 1332 zwolnień w celu wprowadzenia zmian, które mogą obejmować przedefiniowanie podstawowych świadczeń zdrowotnych. Jak zauważono powyżej, BCRA ma znacznie mniej restrykcyjny proces pozwalający państwom na uzyskanie 1332 zwolnień (w porównaniu z ACA). CBO planuje, że prawie połowa populacji kraju żyje w stanach, które dążą do 1332 zwolnień w celu zmniejszenia zakresu tego, co uważa się za niezbędne świadczenia zdrowotne, jeśli BCRA ma zostać uchwalona. Wpłynęłoby to zarówno na plany indywidualne, jak i na małe grupy w tych państwach, a zasięg z czasem stałby się mniej stabilny.
Zmniejszona ochrona na całe życie oraz roczne maksima i ograniczenia wynikające z braku kieszeni
W ramach ACA wszystkie plany nieuprzywilejowane – indywidualne, w pełni ubezpieczone plany grupowe i plany z własnym ubezpieczeniem – musiały wyeliminować ograniczenia roczne i dożywotnie świadczenia (np. , plan nie może objąć całkowitych korzyści w wysokości 1 miliona lub 5 milionów dolarów, jak to często bywa w przypadku przedakcesyjnej ACA).
Wszystkie nieuporządkowane plany muszą również ograniczać koszty ponoszone w sieci do nie więcej niż z góry ustalonej kwoty (w 2017 r. 7 150 USD dla jednej osoby).
Jednak obie te zasady mają zastosowanie tylko do podstawowych świadczeń zdrowotnych
. Jeśli państwo dąży do zrzeczenia się i zmniejsza zakres podstawowych świadczeń zdrowotnych ACA, zasady dotyczące maksymalnych okresów życia / rocznych i ograniczeń wychodzących z kieszeni zostałyby złagodzone. Rzeczy, które nie są już uważane za istotne świadczenia zdrowotne, nie będą już miały tych zabezpieczeń.
Co się nie zmieniaNiektóre aspekty ACA związane z ochroną konsumenta są szeroko rozpowszechnione i nie wymagają zmian w AHCA lub BCRA. Oto, co prawdopodobnie pozostanie niezmienione w planach sponsorowanych przez pracodawcę:
Młodzi dorośli mogą pozostać w planie opieki zdrowotnej rodziców do wieku 26 lat.
Limity rocznych i życiowych korzyści są zabronione (w zakresie, w jakim dotyczą podstawowych świadczeń zdrowotnych, jak opisano powyżej , coraz bardziej luźne wymogi dotyczące podstawowych świadczeń zdrowotnych doprowadziłyby do zniesienia zakazu dotyczącego rocznych i maksymalnych okresów obowiązywania świadczeń)
- Okresy oczekiwania na ubezpieczenie, gdy pracownicy są nowoutworzeni, nie mogą przekroczyć 90 dni (można to zmienić na mocy poprawki Cruz z BCRA, która może lub może być nie być w ostatecznej wersji rachunku – ale byłoby to według uznania każdego państwa).
- Koszty ponoszone z kieszeni są ograniczone (limit 2017 wynosi 7 150 USD dla osoby prywatnej i 14 300 USD dla rodziny, w 2018 r. Limit wynosi 7 350 USD dla osoby fizycznej i 14 700 USD dla rodziny). Jednak, jak opisano powyżej, limity out-of-pocket mają zastosowanie tylko do podstawowych świadczeń zdrowotnych.
