Obowiązkowe świadczenia (zwane również "obowiązkowymi świadczeniami ubezpieczenia zdrowotnego" i "mandaty") to świadczenia, które są wymagane w celu pokrycia kosztów leczenia określonych schorzeń, niektórych rodzajów podmiotów świadczących opiekę zdrowotną i niektórych kategorii osób na utrzymaniu, takich jak dzieci oddane do adopcji. Szereg świadczeń opieki zdrowotnej jest nakazanych przez prawo stanowe, prawo federalne – lub w niektórych przypadkach – oba.
Między rządem federalnym a państwami istnieją tysiące mandatów na ubezpieczenie zdrowotne.
Chociaż mandaty nadal są dodawane jako wymogi ubezpieczenia zdrowotnego, są kontrowersyjne. Zwolennicy pacjentów twierdzą, że mandaty pomagają zapewnić odpowiednią ochronę zdrowotną, podczas gdy inne (zwłaszcza firmy ubezpieczeniowe) skarżą się, że mandaty zwiększają koszty opieki zdrowotnej i ubezpieczenia zdrowotnego.
Obowiązkowe prawa do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego
Ustawowe ustawy o ubezpieczeniach zdrowotnych, wydane na szczeblu federalnym lub stanowym, zazwyczaj należą do jednej z trzech kategorii:
- Wymaganie, aby plany zdrowotne obejmowały różne usługi lub leczenie opieki zdrowotnej, takie jak leczenie uzależnień, antykoncepcja, w zapłodnienie in vitro, usługi w zakresie macierzyństwa, leki na receptę i zaprzestanie palenia tytoniu.
- Wymaganie, aby plany zdrowotne obejmowały zakres leczenia przez lekarzy innych niż lekarze, takich jak akupunkturzyści, kręgarze, położne pielęgniarskie, terapeuci zajęciowi i pracownicy socjalni.
- Wymaganie, aby plany zdrowotne obejmowały osoby pozostające na utrzymaniu i inne powiązane osoby, takie jak przysposobione dzieci, uczniowie pozostający na utrzymaniu, wnuki i partnerzy krajowi.
Ustawowe prawa świadczeń najczęściej mają zastosowanie do ubezpieczenia zdrowotnego oferowanego przez pracodawców i prywatne ubezpieczenie zdrowotne zakupione przez osoby fizyczne za pośrednictwem giełdy ubezpieczeń zdrowotnych lub poza giełdą.
Istnieją jednak również mandaty, które mają zastosowanie do Medicare i Medicaid / CHIP.
Obowiązkowe świadczenia ubezpieczeniowe i koszty ubezpieczenia zdrowotnego
Większość osób – za czy przeciw mandatom – zgadza się, że obowiązkowe świadczenia zdrowotne zwiększają składki na ubezpieczenie zdrowotne. W zależności od upoważnionego świadczenia i sposobu zdefiniowania tego świadczenia, zwiększony koszt miesięcznej składki może wzrosnąć z mniej niż 1% do ponad 5%.
Próba ustalenia, w jaki sposób obowiązkowe świadczenie wpłynie na składkę ubezpieczeniową, jest bardzo skomplikowana. Prawa mandatu różnią się w zależności od stanu, a nawet w przypadku tego samego mandatu, zasady i przepisy mogą się różnić.
Na przykład większość stanów wymusza zasięg dla kręgarzy, ale liczba dozwolonych wizyt może być różna w różnych stanach. Jedno państwo może ograniczyć liczbę wizyt u kręgarza do czterech każdego roku, podczas gdy inne państwo może zezwolić nawet na 12 wizyt u kręgarza każdego roku. Ponieważ usługi kręgarz mogą być drogie, wpływ na składki na ubezpieczenie zdrowotne może być większa w stanie z bardziej hojny korzyści.
Innym przykładem jest ubezpieczenie na niepłodność, które nie jest wymagane na mocy prawa federalnego, ale jest wymagane przez kilka państw. W tych stanach istnieje wiele różnic w zakresie tego, co należy uwzględnić w kontekście leczenia niepłodności, co oznacza, że wpływ na składki znacznie różni się w zależności od stanu.
Ponadto brak mandatów może również zwiększyć of koszty składek na ubezpieczenie zdrowotne i zdrowotne. Jeśli ktoś, kto ma problem zdrowotny, przechodzi bez koniecznej opieki zdrowotnej, ponieważ nie jest objęty jej ubezpieczeniem, może stać się bardziej chory i potrzebować droższych usług w przyszłości. Przykładem tego jest fakt, że opieka stomatologiczna dla dorosłych nie jest jednym z podstawowych świadczeń zdrowotnych zalecanych w ramach ACA, ani też opieka stomatologiczna dla dorosłych nie jest objęta ubezpieczeniem Medicaid (niektóre stany obejmują ubezpieczenie stomatologiczne w swoich programach Medicaid, podczas gdy inne "t). Wynikający z tego brak dostępu do przystępnej cenowo opieki stomatologicznej może prowadzić do poważnych długotrwałych powikłań. Federalne mandatowe świadczenia zdrowotne
Prawo federalne obejmuje szereg mandatów związanych z ubezpieczeniem:
Podstawowe świadczenia zdrowotne ACA (EHB).
Ustawa o przystępnej cenie była przełomową zmianą w zakresie wymaganych świadczeń zdrowotnych, tworząc uniwersalną podłogę pod względem podstawowych korzyści zdrowotnych, które muszą być uwzględnione w każdym nowym indywidualnym i małym grupowym planie zdrowotnym w każdym państwie. Wymóg włączenia EHB ma zastosowanie do wszystkich planów indywidualnych i małych grup ze skutecznymi datami 1 stycznia 2014 r. Lub później. Lista EHB obejmuje:
Usługi ambulatoryjne (opieka ambulatoryjna)
- Służby ratunkowe
- Hospitalizacja (opieka szpitalna)
- Opieka położnicza i noworodkowa
- Usługi związane ze zdrowiem psychicznym i zażywania substancji psychoaktywnych
- Leki na receptę
- Usługi i urządzenia rehabilitacyjne i habilitacyjne
- Usługi laboratoryjne
- Profilaktyczne zarządzanie opieką i przewlekłymi chorobami (pewna specyficzna profilaktyka jest bezpłatna w przypadku wszystkich nowych planów, niezależnie od tego, czy członek programu spełnił kryteria udziału własnego).
- Usługi pediatryczne, w tym opieka stomatologiczna i wzrokowa (
- osoby dorosłeopieka stomatologiczna i wizja nie muszą być objęte ubezpieczeniem , i istnieje pewna elastyczność w zakresie uprawnień w zakresie stomatologii dziecięcej).Z wyjątkiem opieki profilaktycznej i hospitalizacji, EHB
nie muszą być objęte dużymi planami grupowymi ("duża grupa" oznacza ogólnie plany oferowane przez pracodawców zatrudniających więcej niż 50 pracowników, chociaż istnieją cztery stany, w których "mała grupa" "obejmuje pracodawców zatrudniających do 100 pracowników). Jednak duże plany grupowe wydają się dość mocne. A niektóre inne mandaty (na przykład wymóg opisany poniżej – że wszystkie plany oferowane przez pracodawców zatrudniających 15 lub więcej pracowników obejmują opiekę macierzyńską) mają zastosowanie do rynku dużych grup.
Kontynuacja programu COBRA
COBRA zapewnia niektórym byłym pracownikom i ich podopiecznym prawo do kontynuowania ubezpieczenia przez maksymalnie 18 do 36 miesięcy.
Pokrycie dzieci adopcyjnych
Niektóre plany ochrony zdrowia muszą zapewniać ochronę dzieciom umieszczonym z rodzinami w celu adopcji na tych samych warunkach, które dotyczą naturalnych dzieci, bez względu na to, czy adopcja stała się ostateczna, czy nie.
Korzyści dla zdrowia psychicznego
Jeśli plan opieki zdrowotnej obejmuje usługi w zakresie zdrowia psychicznego, roczne lub doliczone do życia limity dolara muszą być takie same lub wyższe niż limity regularnych świadczeń medycznych.
Minimalne pobyty w szpitalu dla noworodków i matek
Zgodnie z Ustawą o zdrowiu noworodków i matek z 1996 r., Plany zdrowotne nie mogą ograniczać świadczeń za długość pobytu szpitalnego związaną z porodem dla matki lub nowo narodzonego dziecka.
Chirurgia rekonstrukcyjna po mastektomii
Plan zdrowia musi zapewniać komuś, kto otrzymuje korzyści związane z mastektomią z pokryciem w celu rekonstrukcji piersi, na której przeprowadzono mastektomię.
Ustawa o Amerykanach z niepełnosprawnościami (ADA)
Osobom niepełnosprawnym i niedopuszczonym należy zapewnić takie same świadczenia w odniesieniu do składek, odliczeń, limitów ubezpieczenia i wcześniejszych okresów oczekiwania na leczenie.
Ustawa o urlopie rodzinnym i lekarskim (FMLA)
Wymaga od pracodawcy utrzymania ubezpieczenia zdrowotnego na czas urlopu FMLA.
Ustawa o zatrudnianiu pracowników i ustawa o prawach pracowniczych (USERRA)
Daje pracownikowi prawo do kontynuowania ubezpieczenia zdrowotnego zgodnie z planami zdrowotnymi pracodawcy, podczas gdy nieobecność w pracy wynika z usług w służbach mundurowych.
Ustawa o dyskryminacji ciążowej
Plany zdrowotne utrzymywane przez pracodawców zatrudniających 15 lub więcej pracowników muszą zapewniać taki sam poziom ubezpieczenia ciąży, jak w przypadku innych chorób.
Państwowe świadczenia zdrowotne państwowe
Państwa różnią się znacznie pod względem liczby i rodzaju wymaganych świadczeń, ale we wszystkich 50 stanach istnieje około 2000 mandatów na świadczenia, które zostały ustanowione w ciągu ostatnich 30 lat.
Informacje na temat poszczególnych mandatów stanowych można uzyskać z kilku źródeł:
Departament ubezpieczeń państwa, do którego można uzyskać dostęp ze strony internetowej Krajowego Stowarzyszenia Komisarzy Ubezpieczeniowych
- Krajowa Konferencja Organów Ustawodawczych (NCSL)
- Opracowanie przez państwo Kaiser Foundation Fakty dotyczące stanu zdrowia
- W ramach ACA, wszystkie nowe (obowiązujące od 2014 r.) Plany indywidualne i małe grupy we wszystkich państwach muszą obejmować zasięg EHB, muszą mieć odpowiednie sieci dostawców i muszą obejmować wcześniej istniejące warunki i być wydawane bez względu na historię medyczną.
Jest to minimalny standard, do którego muszą się stosować plany, ale państwa mogą wyjść poza wymagania ACA. Niektóre przykłady dodatkowych uprawnień związanych z konkretnymi stanami obejmują ubezpieczenie na wypadek niepłodności, ubezpieczenie autyzmu i ograniczenie kosztów ponoszonych na receptę.
Istnieją jednak zasady, które wymagają od państw – a nie ubezpieczycieli – pokrycia kosztów mandatów, które wykraczają poza wymagania ACA, co oznacza, że niektóre państwa zdecydowały się na zastosowanie nowych uprawnień tylko do dużych planów grupowych, które nie podlegają podstawowe wymagania dotyczące świadczeń zdrowotnych ACA (należy jednak zauważyć, że plany z ubezpieczeniem własnym są regulowane przepisami federalnymi, a nie państwowymi, dlatego nie podlegają nowym wymogom nałożonym przez państwa, większość bardzo dużych planów grupowych jest ubezpieczona na własny rachunek).
