Wyjątek dotyczący luki w sieci to narzędzie, które firmy ubezpieczeniowe wykorzystują do kompensacji luk w swojej sieci zakontraktowanych dostawców usług medycznych. Kiedy twój ubezpieczyciel przyzna ci wyjątek dotyczący luki w sieci, znany również jako wyjątek dotyczący luki klinicznej, pozwala ci uzyskać opiekę zdrowotną od usługodawcy spoza sieci, płacąc niższe opłaty za dzielenie kosztów w sieci.
Co to jest wyjątek dotyczący braku dostępu do sieci
Bez wyjątku dotyczącego luki w sieci, gdy widzisz dostawcę spoza sieci, zapłacisz więcej, niż zapłaciłbyś, gdybyś korzystał z dostawcy w sieci. Jeśli masz HMO lub EPO, twój plan zdrowia nie zapłaci ani razu ani jednej ceny za opiekę poza siecią, chyba że dostaniesz wyjątek dotyczący luki w sieci. Jeśli masz plan PPO lub POS, twój plan zdrowia pomoże ci zapłacić za opiekę, którą otrzymujesz poza siecią. Jednak odliczenie, współsponsorowanie i kopie będą znacznie większe, gdy korzystasz z usług operatora spoza sieci, niż gdy korzystasz z usług dostawcy w sieci.
Prośba o wyjątek dotyczący luki w sieci od twojego ubezpieczyciela zdrowotnego formalnie prosi ubezpieczyciela o opiekę, jaką otrzymujesz od dostawcy spoza sieci po stawce w sieci. Jeśli Twój ubezpieczyciel przyzna wyjątek dotyczący luki w sieci, zapłacisz niższą w sieci kwotę do odliczenia, copay lub współubezpieczenia za tę szczególną opiekę poza siecią.
Dlaczego wyjątek sieci może pomóc
Po pierwsze, należy pamiętać, że Twój plan zdrowia nie będzie skłonny przyznać wyjątku dotyczącego luki w sieci. To dla nich dodatkowa praca, a może i dla nich będzie kosztowna. Jeśli jednak plan opieki zdrowotnej nie ma dostawcy w sieci, który jest w Twojej okolicy lub jeśli ten dostawca nie jest w stanie zapewnić potrzebnej opieki zdrowotnej, nie jest sprawiedliwe, abyś płacił wyższy podział kosztów tylko dlatego, że plan zdrowia nie ma wystarczająco solidnej sieci dostawców.
Ubezpieczyciele mogą przyznać wyjątek dotyczący luki w sieci, aby móc uzyskać opiekę, której potrzebujesz od usługodawcy spoza sieci, nie płacąc więcej, niż powinnaś zapłacić.
Powody, dla których możesz uzyskać wyjątek dotyczący braku dostępu do sieci
Prawdopodobnie nie uzyskasz wyjątku dotyczącego luki w sieci, chyba że spełnione są następujące warunki:
- Opieka, o którą prosisz, jest świadczeniem objętym ubezpieczeniem i jest medycznie niezbędna.
- Nie ma żadnego dostawcy wewnątrz sieci, który byłby w stanie zapewnić potrzebną usługę w rozsądnej odległości. Każdy plan zdrowia określa, co to jest rozsądna odległość. W niektórych planach ochrony zdrowia może to być 50 mil. W innych może to być większa lub mniejsza odległość.
Jeśli twoja sytuacja pasuje do powyższych wymagań i zlokalizowałeś dostawcę spoza sieci, który spełnia wszystkie twoje potrzeby, możesz złożyć wniosek do swojej firmy ubezpieczeniowej o wyjątek dotyczący luki w sieci. W niektórych przypadkach dostawca usług poza siecią może chcieć zrobić to za Ciebie; w innych przypadkach musisz to zrobić sam.
Przed uzyskaniem opieki należy poprosić o wyjątek dotyczący luki w sieci . Jeśli zaczekasz, aż otrzymasz opiekę, twój plan zdrowia rozpatrzy roszczenie jako out-of-network, a zapłacisz więcej.Wyjątek luki w sieci obejmuje tylko jedną konkretną usługę
Wyjątek dotyczący luki w sieci nie daje użytkownikowi carte blanche możliwości zobaczenia dostawcy usług poza siecią, w zależności od potrzeb, w dowolnym momencie.
Zamiast tego, gdy ubezpieczyciel przyzna wyjątek dotyczący luki w sieci, wyjątek obejmuje zwykle tylko jedną określoną usługę świadczoną przez określonego dostawcę usług poza siecią w ograniczonym czasie.
Co jest potrzebne do żądania wyjątku
Informacje, które będą potrzebne w przypadku żądania wyjątku dotyczącego luki w sieci obejmują:
Kod CPT lub HCPCS opisujący potrzebną opiekę zdrowotną lub procedurę.
- Kod ICD-10 opisujący twoją diagnozę.
- Dane kontaktowe dostawcy spoza sieci.
- Zakres dat, w którym spodziewasz się otrzymać żądaną usługę. Na przykład od 1 lutego 2018 r. Do 31 lipca 2018 r.
- Nazwy wszystkich dostawców wewnątrz sieci o tej samej specjalizacji w danym obszarze geograficznym wraz z wyjaśnieniem, dlaczego ten konkretny dostawca w sieci nie jest w stanie wykonanie usługi.
- Aby upewnić się, że wyjątek luki sieciowej zawiera potrzebne usługi, uzyskaj kody CPT, kody HCPCS i kody ICD-10 od dostawcy usług poza siecią. Jeśli jest to trudne, ponieważ jeszcze nie odbyłeś wizyty u tego dostawcy, lekarz, który polecił Ci, może podać Ci niezbędne kody medyczne.
Wyjaśnienie, dlaczego Twój dostawca sieci nie obniży go
Jeśli istnieją dostawcy wewnątrz sieci o tej samej specjalizacji, co dostawca poza siecią, dla którego żądasz wyjątku dotyczącego luki w sieci, musisz wyjaśnić ubezpieczenie zdrowotne, dlaczego nie możesz skorzystać z usług operatora sieci.
Oto przykład. Powiedzmy, że potrzebujesz chirurgii ucha i żądasz wyjątku dotyczącego luki w sieci, aby objąć chirurga otolaryngologa poza siecią. Istnieje jednak otolaryngolog w sieci w twoim obszarze geograficznym. Otolaryngolog w sieci jest w podeszłym wieku, ma drżenie ręki, a więc nie wykonuje już operacji. Jeśli nie jesteś proaktywny w wyjaśnianiu swojego planu zdrowotnego, dlaczego otolaryngolog w sieci nie może dostarczyć potrzebnej Ci usługi, Twoja prośba zostanie prawdopodobnie odrzucona.
Co zrobić, jeśli Twoje żądanie zostanie odrzucone
Nie poddawaj się, nawet jeśli twoje żądanie zostanie odrzucone. Zadzwoń do swojego zakładu ubezpieczeń zdrowotnych, aby dowiedzieć się, dlaczego. Czasami wnioski są odrzucane z prostego powodu, takiego jak:
Ubezpieczyciel nie był w stanie skontaktować się z biurem usługodawcy spoza sieci.
- Ubezpieczyciel uważa, że istnieją dostawcy wewnątrz sieci zdolni do świadczenia tej samej usługi.
- Ubezpieczyciel nie ma twojego właściwego adresu i dlatego uważa, że żyjesz bliżej dostawców w sieci niż Ty.
- Wszystkie te błędy można wyjaśnić. Gdy zrozumiesz, dlaczego prośba została odrzucona, możesz odwołać się od tej decyzji lub przesłać nowe żądanie zawierające dodatkowe informacje, które wzmocnią Twoją prośbę.
