Jedną z ochrony konsumentów w ustawie o przystępnej cenie jest zakaz maksymalnych rocznych i maksymalnych korzyści. Maksymalne zasiłki na całe życie nie są już dozwolone, nawet w przypadku grandfatheringu. Limity świadczeń rocznych, ale nie na całe życie, mogą nadal obowiązywać w przypadku indywidualnych planów, ale nie grupowych.
Oznacza to, że konsumenci nie są już narażeni na ryzyko związane z terapią przeciwnowotworową dzięki planowi opieki zdrowotnej, w ramach którego dożywotni limit świadczeń wynosi 300 000 USD.
Osoby z przewlekłymi i złożonymi schorzeniami nie są już zagrożone, że zostaną wyrzucone z planu, gdy ich całkowite rachunki medyczne osiągną pewien próg.
Ale jest kilka zastrzeżeń, które są ważne do zrozumienia.
Istotne korzyści zdrowotne
Kiedy ACA została napisana, prawodawcy stwierdzili, że istnieje dziesięć rodzajów opieki, które uznano za niezbędne. Oznaczono je jako istotne świadczenia zdrowotne, a wszystkie plany indywidualne i małe grupy ze skutecznymi datami w styczniu 2014 r. Lub później muszą uwzględniać ich ochronę (stomatologia dziecięca jest jednym z podstawowych świadczeń zdrowotnych, ale zasady różnią się w przypadku stomatologii dziecięcej).
Ograniczenie maksymalnych okresów życia i rocznych świadczeń dotyczy wyłącznie podstawowych świadczeń zdrowotnych. Prawdą jest, że praktycznie wszelka medycznie konieczna opieka należy do podstawowych świadczeń zdrowotnych, ponieważ niektóre kategorie są dość szerokie (na przykład opieka ambulatoryjna jest jednym z podstawowych świadczeń zdrowotnych, a opieka szpitalna to kolejna).
Ale jako przykład, usługi stomatologiczne dla dorosłych nie są uważane za podstawowe świadczenia zdrowotne w ramach ACA. Bardzo rzadko zdarza się znaleźć plan opieki zdrowotnej, który obejmuje osadzony program opieki stomatologicznej dla dorosłych, ale one istnieją. Takie plany mogą jednak przewidywać ograniczenie rocznych i życiowych korzyści dla dorosłych usług stomatologicznych, ponieważ nie jest to jednym z podstawowych świadczeń zdrowotnych.
Sprawy dotyczące sieci
Zakaz obowiązywania ACA w odniesieniu do limitów życia i rocznych świadczeń dotyczy zarówno opieki wewnątrz sieci, jak i poza nią. Ale plany zdrowotne nie są wymagane, aby pokryć opiekę poza siecią. Jeśli jednak tak się stanie, nie mogą nałożyć limitu dolara na roczne lub życiowe korzyści.
HMO zazwyczaj obejmują wyłącznie opiekę otrzymywaną od dostawców w sieci, z wyjątkiem sytuacji awaryjnych, które występują poza obszarem usługowym planu, lub gdy najbliższy punkt alarmowy nie jest częścią sieci HMO. Jednak w przypadku opieki niezwiązanej z sytuacjami kryzysowymi otrzymywanej poza siecią HMO, pacjent będzie ogólnie odpowiedzialny za cały rachunek.
Plany PPO zazwyczaj obejmują opiekę poza siecią, ale z wyższym odliczeniem i maksymalnym limitem kieszonkowym dla pacjenta. Koszt 6 800 USD ACA na koszty z własnej kieszeni w 2016 r. Dotyczy wyłącznie opieki w sieci; pacjenci, którzy zdecydują się wyjść poza sieć lub nieumyślnie skorzystać z usług dostawcy bez sieci, mogą otrzymać znacznie wyższe koszty z własnej kieszeni. Coraz powszechniejsze staje się również to, że PPO planuje mieć nieograniczoną ekspozycję poza szpitalem na leczenie otrzymane poza siecią planu. Jeśli jednak plan obejmuje opiekę nad podstawowymi świadczeniami zdrowotnymi poza siecią, nie może ona narzucać maksymalnej kwoty dożywotniej lub rocznej.
Należy zauważyć, że ważne jest zrozumienie rozróżnienia pomiędzy górnymi i dolnymi limitami świadczeń; limit świadczeń to maksymalna kwota, którą firma ubezpieczeniowa zapłaci, a to już nie jest dozwolone. Czapka "z kieszeni" jest największą, jaką pacjent musiałby zapłacić w danym roku, niezależnie od tego, jak wysokie są jej całkowite roszczenia; to jest ograniczona do 6 850 $ w 2016 r. na opiekę wewnątrz sieci w zakresie podstawowych świadczeń zdrowotnych (maksymalna kwota wyniesie 7,150 $ w 2017 r., należy pamiętać, że jest to maksymalna dozwolona kwota – plany mogą i mają znacznie niższe limity out-of-pocket niż to).
Wciąż mogą istnieć ograniczenia, po prostu nie mogą być w dolarach
Zakaz obowiązywania ACA i roczne limity zasiłków na podstawowe świadczenia zdrowotne mają zastosowanie do limitów wyrażonych w dolarach.
W związku z tym plany zdrowotne nie mogą już na przykład obejmować limitu o wartości 3 000 000 USD na cały okres świadczenia usług ani 500 000 USD rocznego limitu świadczenia.
Jednak plany zdrowotne wciąż mogą i nie ograniczają zakresu opieki. Na przykład, plan może określać, że zapewni on 20 wizyt fizycznych w ciągu roku lub 60 dni wykwalifikowanej pielęgniarki rocznie. Nawet jeśli dana opieka jest objęta jednym z podstawowych oznaczeń świadczeń zdrowotnych, przewoźnicy mogą ograniczyć jej zasięg. Po prostu nie mogą tego zrobić z limitem wyrażonym w dolarach. Nie mogliby więc powiedzieć, że możesz mieć tylko fizyczną terapię o wartości 2000 $ w ciągu roku, mimo że mogą powiedzieć, że możesz mieć tylko 20 wizyt w fizycznym terapeucie w ciągu roku.
Źródła:
Rejestr federalny, PPACA – Zawiadomienie o zasiłkach i płatnościach HHS na rok 2017. Udostępniony 5/14/2016.
