Następujące zasady dotyczące zwrotu kosztów apteki, Medicare i Medicaid są wymienione w kolejności alfabetycznej, obejmują tylko kilka terminów. Należy pamiętać, że na liście znajduje się tak daleko od obszernego słownika terminów ubezpieczenia, jak to możliwe.
Średnia cena producenta (AMP)
AMP jest podstawą do wypłat leków na receptę do aptek w ramach programu Medicaid.
Centra usług Medicare i Medicaid określają to, co hurtownicy płacą producentom leków, i nie jest to dokładnie prawdziwa średnia płatności za produkty farmaceutyczne. Agencja stosuje współczynniki ważenia do nieprzetworzonych wartości dolara zgłaszanych w każdym federalnym kwartale fiskalnym w oparciu o kategorię i drogę podawania, a następnie podłącza ważone wartości do formuły, aby obliczyć federalny górny limit (patrz poniżej). FUL jest faktyczną liczbą płatności Medicaid.
Średnia cena sprzedaży ()) CMS używa ASP jako głównej liczby do obliczania refundacji za leki rozliczane w ramach części B Medicare B. Co kwartał każdy producent leków licencjonowany przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków musi zgłaszać do CMS średnią cenę, jaką pobiera za każdy produkt, który sprzedaje hurtownikom, szpitalom i aptekom. ASP różni się od AMP przede wszystkim nieznacznym wzrostem. Różnica ta wynika z faktu, że ASP nie są dostosowane do rodzaju produktu lub nabywcy.
Średnia cena hurtowa (AWP)
PBM i towarzystwa ubezpieczeń zdrowotnych w przeważającej mierze polegają na AWP w celu obliczenia stawki refundacji leków. Jest to praktycznie identyczne z AMP, ponieważ producenci leków stosują te same kryteria zgłaszania wartości. Średnia cena, którą hurtownicy płacą za produkty, często różni się od AMP, jak omówiono poniżej.
Thompson Reuters kompiluje i publikuje roczne programy pracy w
Czerwonej Księdze .Opłaty za wydawanie
Opłaty za dozowanie są dodawane do stawek zwrotu kosztów za produkt, aby pokryć koszty prowadzenia działalności aptecznej i opieki nad pacjentem oraz doradztwa. National Association of Chain Drugstores wymienia te koszty jako obejmujące wynagrodzenie pracowników, hipoteki lub czynszu, produkty leków opakowaniowych, dostarczanie pacjentom informacji drukowanych i spotykanie się z pacjentami. Opłaty za wydawanie, które różnią się w zależności od rodzaju produktu i są negocjowane z prywatnymi ubezpieczycielami lub ustalane przez rządowe programy zdrowotne, powinny również dawać małym aptekom niewielki zysk. Nie zawsze tak jest i coraz bardziej nieprawdziwe jest to w przypadku Medicaid, ponieważ państwa szukają oszczędności w programie, który często stanowi największą pojedynczą pozycję budżetową.
Federal Upper Limit (FUL)
CMS oblicza FUL dla większości leków wydawanych beneficjentowi Medicaid poprzez pomnożenie AMP produktu przez 175%. Ustawa o ochronie pacjenta i przystępnej cenie, lub Obamacare, ograniczyła stawki zwrotu FUL do markowych leków na receptę i generycznych leków na receptę dostępnych od więcej niż jednego producenta. Co ważne, państwa nie muszą płacić zwrotów FUL we wszystkich przypadkach.
Formuła o nazwie "maksymalny dozwolony koszt" lub "MAC" może być stosowana do ogólnych leków na receptę.
