Jeśli dopiero zaczynasz korzystać z ubezpieczenia zdrowotnego, istnieje siedem podstawowych pojęć, które musisz zrozumieć, aby uniknąć nieprzyjemnych niespodzianek finansowych. Jeśli nie rozumiesz tych kluczowych pojęć, nie będziesz w stanie mądrze wybrać planu zdrowotnego ani skutecznie korzystać z ubezpieczenia zdrowotnego.
Współdzielenie kosztów
Twoje ubezpieczenie zdrowotne nie pokryje wszystkich Twoich kosztów opieki zdrowotnej. Jesteś odpowiedzialny za opłacanie części rachunków za opiekę zdrowotną, nawet jeśli masz ubezpieczenie zdrowotne.
Jest to tzw. Podział kosztów, ponieważ dzielisz koszty opieki zdrowotnej z zakładem ubezpieczeń zdrowotnych.
Trzy najczęściej stosowane mechanizmy podziału kosztów to odliczenia, współpłacenia i współubezpieczenia. Niektóre plany zdrowotne wykorzystują wszystkie trzy techniki, podczas gdy inne mogą korzystać tylko z jednego lub dwóch. Jeśli nie rozumiesz wymagań związanych z dzieleniem kosztów twojego planu zdrowotnego, nie możesz wiedzieć, ile będziesz musiał zapłacić za daną usługę opieki zdrowotnej.
Odliczeniu jest to, co musisz zapłacić każdego roku, zanim Twoje ubezpieczenie zdrowotne całkowicie się zacznie i zacznie spłacać swój udział. Na przykład, jeśli masz prawo do odliczenia w wysokości 1000 $, musisz zapłacić pierwsze 1000 $ swoich rachunków za opiekę zdrowotną, zanim zacznie płacić firma ubezpieczeniowa. Po zapłaceniu 1000 $ na wydatki związane z opieką zdrowotną, w tym roku "spotkałeś się z odliczeniem" i nie będziesz musiał płacić więcej do odliczenia do przyszłego roku. Dzięki ustawie o przystępnej cenie Twoja firma ubezpieczeniowa musi teraz zapłacić za profilaktyczną opiekę zdrowotną, nie wymagając od Ciebie wpłacenia zaliczki.
Oznacza to, że zapłaci za takie rzeczy jak roczny egzamin i mammografia, nawet jeśli nie spotkałeś jeszcze swojego odliczenia. Jednak skręć kostkę lub zachoruj na grypę, a będziesz musiał pokryć swój udział własny, zanim ubezpieczyciel zapłaci.
Więcej informacji na temat odliczeń w "Odliczeniu – co to jest i jak to działa".
Opłaty za przepracowane
to mała, stała kwota, którą płacisz za każdym razem, gdy otrzymujesz określony rodzaj opieki zdrowotnej. Na przykład, możesz mieć dopłatę w wysokości 40 USD, aby spotkać się z lekarzem. Oznacza to, że za każdym razem, gdy zobaczysz lekarza, płacisz 40 USD, niezależnie od tego, czy rachunek lekarza wynosi 60 USD, czy 600 USD. Twoja firma ubezpieczeniowa płaci resztę. Coinsurance to procent rachunku, który płacisz za każdym razem, gdy dostajesz określony rodzaj opieki zdrowotnej. Na przykład, jeśli masz 30% współubezpieczenia na hospitalizację w szpitalu, a twój rachunek za szpital wynosi 10 000 $, zapłacisz 3000 $; Twoja firma ubezpieczeniowa zapłaci 7000 $.
Dowiedz się więcej o copayments i coinurance, o zaletach i wadach każdego z nich oraz o nieprzyjemnych niespodziankach, na które warto zwrócić uwagę w "Jaka jest różnica między Copay i Coinsurance?"
Out-of-Pocket Maximum
Maksymalny out-of-pocket to punkt, w którym możesz przestać pobierać pieniądze z własnej kieszeni, aby zapłacić za odliczenia, współpłacenia i współubezpieczenie. Kiedy już zapłacisz wystarczającą kwotę na poczet odliczeń, rekompensat i koasekurację, aby uzyskać jak najwyższy poziom twojego planu zdrowotnego, Twój zakład ubezpieczeń zdrowotnych zacznie płacić 100% kosztów opieki zdrowotnej przez pozostałą część roku. Podobnie jak w przypadku odliczenia, pieniądze, które wpłaciłeś na poczet maksymalnego wyjścia z kieszeni, resetują się na początku każdego roku.
Dowiedz się więcej o maksymalnym dostępnym wydatku w "Maksymalnym zbiorze z kieszeni – jak to działa i dlaczego należy wystrzegać się."
Sieci dostawców
Większość planów zdrowotnych ma dostawców usług opieki zdrowotnej, którzy zawarli umowę z planem zdrowotnym do świadczenia usług po obniżonych cenach. Razem ci dostawcy usług opieki zdrowotnej są znani jako sieć dostawców usług medycznych. Sieć dostawców obejmuje nie tylko lekarzy, ale także szpitale, laboratoria, ośrodki terapii fizycznej, aparaty rentgenowskie i obrazowe, firmy zajmujące się zdrowiem domowym, hospicja, firmy produkujące sprzęt medyczny, centra chirurgii ambulatoryjnej, ośrodki pilnej opieki, apteki i mnóstwo innych. rodzaje dostawców usług opieki zdrowotnej.
Dostawcy usług opieki zdrowotnej są określani jako "wewnętrzni", jeśli są częścią sieci dostawcy twojego planu opieki zdrowotnej i "poza siecią", jeśli nie należą do sieci dostawcy Twojego planu.
Twój plan zdrowia chce, abyś korzystał z usług dostawców w sieci i zapewniał zachęty do tego. Niektóre plany zdrowotne, zazwyczaj HMO i EPO, nie zapłaci nic za opiekę otrzymywaną od dostawców opieki zdrowotnej spoza sieci. Sam zapłacisz cały rachunek, jeśli przejdziesz poza sieć.
Inne plany zdrowotne, zwykle plany PPO i POS, pokrywają część kosztów opieki, jaką otrzymujesz od dostawców spoza sieci, ale mniej niż płacą, jeśli korzystasz z usług dostawcy w sieci. Na przykład, mój PPO wymaga kopa o wartości 45 USD, aby zobaczyć wyspecjalizowanego lekarza w sieci, ale 50% współubezpieczenia, jeśli zobaczę specjalistę spoza sieci. Zamiast płacić 45 USD za wizytę u kardiologa w sieci, mógłbym zapłacić 200-300 $, aby zobaczyć kardiologa spoza sieci, w zależności od wysokości rachunku.
Uprzednia autoryzacja
Większość planów zdrowotnych nie zezwala na otrzymywanie jakichkolwiek usług opieki zdrowotnej, o ile sobie życzysz, kiedykolwiek i gdziekolwiek chcesz. Ponieważ twój plan zdrowia opiera się przynajmniej na części rachunku, będzie chciał upewnić się, że rzeczywiście potrzebujesz opieki zdrowotnej, którą dostajesz, i że dostajesz ją w rozsądnie ekonomiczny sposób.
Jednym z mechanizmów, których używają ubezpieczyciele zdrowotni, jest spełnienie wymogu preautoryzacji. Jeśli twój plan zdrowia ma taki, to znaczy, że musisz uzyskać zezwolenie na opiekę zdrowotną zanim otrzymasz określony rodzaj opieki zdrowotnej. Jeśli nie otrzymasz najpierw pozwolenia, plan zdrowotny odmówi zapłaty, a ty będziesz musiał zapłacić rachunek.
Chociaż często dostawcy usług medycznych automatycznie otrzymują usługi z pre-autoryzacją, w ostatecznym rozrachunku
spoczywa na Tobie odpowiedzialność za upewnienie się, że wszystko, co musi zostać wstępnie autoryzowane, zostało wstępnie autoryzowane. W końcu to ty płacisz, jeśli ten krok jest pomijany, więc dolara dosłownie zatrzymuje się przy tobie. Wcześniejsze wymagania dotyczące autoryzacji – Dlaczego warto się wystrzegać. Roszczenia
Twoja firma ubezpieczeniowa nie może płacić rachunków, o których nie wie. Roszczenie z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego jest sposobem, w jaki wiele planów zdrowotnych jest powiadamianych o rachunku za opiekę zdrowotną. W większości planów zdrowotnych, jeśli korzystasz z usługodawcy w sieci, ten dostawca automatycznie prześle wniosek do swojego ubezpieczyciela. Jeśli jednak korzystasz z usług operatora spoza sieci, możesz być odpowiedzialny za zgłoszenie roszczenia.
Nawet jeśli uważasz, że twój plan zdrowotny nie zapłaci nic w zamian za roszczenie, powinieneś go mimo to złożyć. Na przykład, jeśli uważasz, że Twój plan zdrowotny nie zapłaci, ponieważ nie dotrzymałeś jeszcze swojego odliczenia, powinieneś złożyć wniosek, aby pieniądze, które płacisz, zostały zaksięgowane na Twoim odliczeniu. Jeśli twój plan zdrowia nie wie, że wydałeś 300 dolarów na leczenie skręconej kostki, to nie może uznać, że 300 $ w stosunku do twojego odliczenia.
Dodatkowo, jeśli posiadasz elastyczne konto wydatków, które zwraca ci koszty opieki zdrowotnej niepłacone przez ubezpieczenie zdrowotne, FSA nie zwróci Ci kosztów, dopóki nie wykażesz, że Twój ubezpieczyciel nie zapłacił. Jedynym sposobem, aby to pokazać, jest złożenie wniosku do ubezpieczyciela.
Składki
Pieniądze, które płacisz za wykupienie ubezpieczenia zdrowotnego, nazywają się składką na ubezpieczenie zdrowotne. Ogólnie rzecz biorąc, musisz płacić składki na ubezpieczenie zdrowotne co miesiąc. Jeśli nie zapłacisz w tym miesiącu, prawdopodobnie Twoje ubezpieczenie zdrowotne zostanie anulowane.
Czasami sam nie płacisz całej miesięcznej składki. Jest to powszechne, gdy otrzymujesz ubezpieczenie zdrowotne za pośrednictwem swojej pracy. Część składki miesięcznej jest pobierana z każdej wypłaty, ale twój pracodawca płaci również część składki miesięcznej. Jest to pomocne, ponieważ sam nie obciążasz całego ciężaru, ale utrudnia zrozumienie prawdziwego kosztu i wartości twojego ubezpieczenia zdrowotnego.
Jeśli kupujesz swoje ubezpieczenie zdrowotne na podstawie ustawy o ubezpieczeniu zdrowotnym na podstawie ustawy Affordable Care Act, możesz ubiegać się o subwencję rządową, aby pomóc swoim płacić miesięczne składki. Dotacje są oparte na dochodach i są wypłacane bezpośrednio do Twojej firmy ubezpieczeniowej, dzięki czemu Twój udział w miesięcznej składce jest bardziej przystępny. Dowiedz się więcej o Affordable Care Act dotacje na ubezpieczenie zdrowotne w "Czy mogę uzyskać pomoc w opłaceniu ubezpieczenia zdrowotnego?"
Otwarta rejestracja i specjalna rejestracja
Nie możesz zapisać się na ubezpieczenie zdrowotne kiedy chcesz; możesz tylko zapisać się na ubezpieczenie zdrowotne w określonym czasie. Ma to na celu uniemożliwienie ludziom zaoszczędzenia pieniędzy poprzez czekanie, aż będą chorzy, aby kupić ubezpieczenie zdrowotne.
Możesz zapisać się na ubezpieczenie zdrowotne w otwartym okresie rejestracji. Większość pracodawców ma otwarty okres rejestracji raz w roku, zwykle jesienią. Medicare ma otwarty okres rejestracji każdej jesieni. Affordable Care Act giełdy ubezpieczeń zdrowotnych również mają otwarty okres rejestracji raz w roku. Jeśli nie zarejestrujesz się na ubezpieczenie zdrowotne w okresie otwartej rejestracji, będziesz musiał poczekać do następnego otwartego okresu rejestracji, zwykle rok później, na następną okazję.
Wyjątkiem od tej reguły, wywołanym przez określone zdarzenia, jest specjalny okres rejestracji. Specjalny okres rejestracji to krótki okres, w którym możesz zapisać się na ubezpieczenie zdrowotne, nawet jeśli nie jest to otwarta rejestracja. Specjalne okresy rekrutacji są zwykle uruchamiane w przypadku utraty istniejącego ubezpieczenia zdrowotnego lub zmiany wielkości rodziny. Na przykład, jeśli stracisz pracę, a tym samym ubezpieczenie zdrowotne w miejscu pracy, spowoduje to specjalny okres rejestracji na giełdzie ubezpieczeń zdrowotnych państwa, co da ci 30-60 dni na zapisanie się na plan świadczeń zdrowotnych w oparciu o wymianę, nawet jeśli nie jest to możliwe. otwarta rejestracja.
Dowiedz się więcej o okresach specjalnej rekrutacji, o tym, jak działają i jakie są ich przyczyny w sekcji "Jaki jest specjalny okres rejestracji?"
