Otwór na pączki lub luka w zakresie ubezpieczenia stanowi jedną z najbardziej kontrowersyjnych części Medicare Part D korzyści z używania leków na receptę i dotyczy wielu osób, które dołączyły do planu dotyczącego leków z części D. Dobrą wiadomością jest to, że systematycznie się kurczy i do 2020 roku, zapłacisz 25 procent za leki, które płacisz, gdy osiągniesz swój udział własny (jeśli go posiadasz).
Uderzenie w dziurę po pączku
Chociaż wszystkie plany dotyczące leków na receptę muszą wyjaśniać lukę w zakresie zasięgu w ich literaturze i reklamie, dla wielu zarejestrowanych jest szokiem, gdy nagle zaczynają robić kopie lub płacą 25 procent kosztów leków, płacąc o wiele więcej procent po wejściu do otworu pączka.
Jednak nie wszyscy na Medicare wejdą w lukę ubezpieczeniową i jeśli zakwalifikujesz się do dodatkowej pomocy w zapłacie swoich kosztów Medicare Part D, nie wpadniesz też w dziurę pączków.
Jak działa dziura w pączku
Jest to standardowy plan leków na receptę określony w części D, wymagany przez Medicare w 2018 r .:
- Jeśli dołączysz do planu leków na receptę Medicare, być może będziesz musiał zapłacić do 405 pierwszych swoich kosztów leków, w zależności od twojego plan. Jest to tak zwane odliczenie. Niektóre plany nie podlegają odliczeniu.
- W początkowej fazie pokrycia (po odliczeniu kosztów uzyskania przychodów, zakładając, że plan podlega odliczeniu), płaci się współpłacenie lub współubezpieczenie, a plan lekowy określony w Części D opłaca jego udział za każdy ubezpieczony lek, aż do łącznej kwoty (w tym do odliczenia) osiąga 3 750 USD.
- Gdy ty i twój plan lekowy z Part D wydacie 3750 $ na leki objęte ubezpieczeniem, będziesz w dziale pączków (ponieważ kwota, którą płaci twój program, jest również policzona, nie spędzisz tak dużo w kieszeni koszty leków do czasu dotarcia do otworu pączka). Przed 2011 r. Musieliście zapłacić pełny koszt leków na receptę, podczas gdy w dziale pączków. Jednak począwszy od 2011 r. Zaczęła obowiązywać zniżka na koszty leków, podczas gdy badani znajdowali się w dziale pączków. W 2018 roku płacisz nie więcej niż 35 procent kosztu zakrytego markowego leku na receptę, podczas gdy w dziurce od pączka, i 44 procent kosztów zakrytych leków generycznych.
- Otwór na pączki trwa, dopóki całkowity koszt z kieszeni nie osiągnie 5000 $. Ta roczna kwota wydatków poza rachunkiem obejmuje roczną kwotę do odliczenia, współpłacenia i współubezpieczenia, i obejmuje również zniżkę producenta na leki, które dostajesz, gdy masz lukę w pokryciu (więc mimo tego, że płacisz 35 procent kosztów leków markowych w dziale pączków w 2018 r. 85% kosztów leku wlicza się do twoich kosztów z kieszeni, pomagając szybciej wydostać się z dziurki od pączka).
- Kiedy twoje wydatki na narkotyki osiągną 5000 $, luka w zakresie zasięgu się kończy, a twój plan leków pokrywa większość kosztów leków objętych ubezpieczeniem przez pozostałą część roku. Będziesz wtedy odpowiedzialny za niewielką wypłatę (3,35 $ lub 8,35 $, w zależności od tego, czy lek jest generyczny / preferowany markowy lub niepożądany markowy produkt), czy też koasekurację (5 procent kosztów), w zależności od tego, która z tych wartości jest dobra. Ten poziom, gdy płacisz tylko niewielką część kosztów leków, jest znany jako katastrofalny zasięg.
Wydatki opisane powyżej obejmują jedynie koszty leków na receptę. Nie obejmują miesięcznej składki, którą płacisz za plan lekowy na receptę.
Pokrycie może się różnić w zależności od twojego planu
Ważne jest, aby zrozumieć, że twój plan leków na receptę w części D może różnić się od standardowego planu Medicare tylko, jeśli plan oferuje ci lepsze korzyści. Na przykład twój plan może wyeliminować lub obniżyć kwotę odliczenia. Twój plan może zapłacić za leki generyczne lub preferowane markowe w luce pokrycia.
Reforma zdrowia i Medicare Część D
Sekcja 3301 ustawy Affordable Care Act, podpisana w ustawie z 23 marca 2010 r., Wprowadza zmiany w części D Medicare w celu zmniejszenia kosztów z kieszeni po dotarciu do otworu pączków, w tym:
- W 2010 roku, gdybyś miał wydatki związane z luką pokrycia, powinieneś otrzymać 250 rabatu od Medicare.
- Począwszy od 2011 roku, jeśli dotarłeś do dziury w pączku, dostałeś 50% zniżki na całkowity koszt markowych leków, podczas gdy w luce.
- Medicare rozpoczęło wprowadzanie dodatkowych rabatów na koszty zarówno leków markowych, jak i generycznych, począwszy od 2012 roku. Począwszy od 2018 roku, płacisz 35% kosztów markowych leków w dziurce od pączka i 44% kosztów leków generycznych.
Do roku 2020, zamiast płacić 100% kosztów leków na receptę, Twoja odpowiedzialność wyniesie 25%, zarówno markowe jak i ogólne.
Medicare Część D Przykłady
Aby lepiej zrozumieć, ile leków na receptę może Cię kosztować Medicare D, oto kilka przykładów:
Charley Smith
Charley Smith bierze trzy leki, aby leczyć jego wysokie ciśnienie krwi i wysoki poziom cholesterolu. Leki te będą kosztowały go około 1200 $ w 2018 roku. Charley przechodzi na plan leków na receptę Medicare, który ma niską składkę i oferuje standardową korzyść z leku Medicare, obejmującą odliczenie i brak pokrycia lekiem w dziurce od pączka.
Oto, jakie leki na jego receptę będą kosztować w planie, który wybrał:
- Charley zapłaci udział własny w wysokości 405.
- Następnie zapłaci 25% (współubezpieczenie) pozostałych 795 dolarów kosztów swoich leków (1200 USD – 405 USD = 795 USD). Jego dodatkowy koszt z kieszeni podczas tego początkowego okresu ubezpieczenia wynosi 199 $. (795 x 25 procent = 199 USD).
- Ponieważ Charley nie osiągnął limitu początkowego na pokrycie 3 750 USD, nie wejdzie do dziury w pączku. Total Całkowity szacowany całkowity roczny koszt leku Charley w ramach planu Medicare Part D wyniesie 405 USD (odliczeniu) + 199 USD (jego 25 procent udziału w jego ubezpieczeniu) = 604 USD (plus jego miesięczne składki w planie Medicare Part D ).
Mary Jones
Mary Jones bierze trzy leki, aby leczyć cukrzycę typu 2, wysokie ciśnienie krwi i wysoki poziom cholesterolu – wszystkie markowych leków. Te leki będą kosztować ją około 4500 dolarów w 2018 roku. Mary dołączyła do planu leków na receptę Medicare, który oferuje standardową korzyść z leku Medicare, obejmującą odliczenie i brak pokrycia leków generycznych w otworze pączka.
To właśnie leki na receptę będą kosztować w wybranym przez siebie planie:
Maria zapłaci udział własny w wysokości
- 405 .Następnie zapłaci 25% kosztów swoich leków za kolejne 3,345 USD leków (to jest 3,750 dolarów cap minus 405 dolarów odliczenia), aż osiągnie lukę zasięgu. Jej dodatkowy koszt z kieszeni podczas tego początkowego okresu ubezpieczenia wyniesie około 36 836
- (od 3345 razy 25% = 836,25 USD). Ponieważ Mary osiągnęła 3750 $ wydatków na narkotyki (405 USD + 3 345 USD = 3 750 USD), wejdzie do dziury w pączku. Przed 2011 r. Mary była odpowiedzialna za 100 procent swoich kosztów w tym momencie. Jednakże, ponieważ wszystkie leki Marii są markami, będzie ona musiała zapłacić tylko około 35% kosztów leków podczas wizyty w pączku. Musi zebrać kolejne 1250 dolarów na koszty leków, zanim wyjdzie z dziurki od pączka, ale zarówno jej własne koszty (35 procent kosztów leków), jak i 50 procent zniżki, które zapewnia producent leków, będą się liczyć w celu osiągnięcia tego 1,250 USD. Podczas gdy to zajmie około 1470 USD w całkowitych kosztach leków (1250 USD podzielone przez 85 procent), Mary będzie musiała zapłacić około 515
- z własnej kieszeni, podczas gdy w dziale pączków (35 procent z tego 1470 USD). Całkowity szacowany roczny koszt Mary na cały rok z planem Medicare Part D wyniesie 405 $ (odliczeniu) + 836 $ (jej 25-procentowy udział w pokryciu narkotyków przed dołkiem) + 515 $ (co ona ma zapłacić w dziale pączków) = 1 756 USD (plus jej miesięczne składki na poczet planu Medicare Part D).
