Uznanie roszczeń dotyczy określenia odpowiedzialności ubezpieczyciela lub odpowiedzialności finansowej po tym, jak świadczenia ubezpieczeniowe członka są stosowane do roszczenia medycznego.
Jak firmy ubezpieczeniowe postępują i orzekają roszczenia
Firma ubezpieczenia zdrowotnego otrzymuje roszczenie i rozpoczyna się od wstępnego przeglądu procesu. Poszukuje wspólnych błędów i brakujących informacji.
Jeśli zostanie wykryty problem, taki jak pisownia nazwiska pacjenta lub brakujący kod diagnozy, wniosek może zostać odrzucony, aby można go było przesłać ponownie wraz z poprawnymi informacjami. Jeżeli roszczenia są składane drogą elektroniczną, wstępne przetwarzanie może zostać wykonane przy użyciu oprogramowania i usunąć te, które są niekompletne lub wydają się mieć błędy.
Następnie przeprowadza się przegląd w celu sprawdzenia roszczenia w oparciu o szczegółowe informacje na temat zasad płatności ubezpieczających. Kody proceduralne i diagnostyczne są badane, a oznaczenie NPI lekarza jest sprawdzane. W tym momencie, jeśli roszczenie mija, może ono zostać wypłacone, a porady dotyczące przelewu mogą zostać przekazane lekarzowi i pacjentowi.
Niektóre roszczenia są wysyłane do ręcznego przeglądu przez egzaminatorów medycznych, które mogą obejmować lekarzy i kontroli dokumentacji medycznej. Bardziej prawdopodobne jest, że będzie to wymagane w przypadku niepublicznych procedur w celu potwierdzenia, że były one niezbędne z medycznego punktu widzenia.
Ta część procesu może zająć więcej czasu, ponieważ wymaga uzyskania dokumentacji medycznej.
Ustalanie płatności od rozstrzygnięcia roszczeń
Istnieją trzy możliwe wyniki rozstrzygnięcia roszczeń. Roszczenie może zostać wypłacone, jeżeli zostanie stwierdzone, że podlega ono zwrotowi. Można go odmówić, jeśli zostanie stwierdzone, że nie podlega zwrotowi.
Można go zmniejszyć, stwierdzając, że poziom naliczonej usługi nie jest odpowiedni dla kodów diagnostycznych i procedur. Następnie płaci się go na niższym poziomie ustalonym przez egzaminatora.
Porady dotyczące przelewu lub wyjaśnienia świadczeń
W przypadku rozpatrywania roszczeń płatnik powiadamia dostawcę o szczegółach orzekania w formie wyjaśnienia korzyści lub przekazu pieniężnego.
W przypadku roszczeń, które mają ubezpieczenia drugorzędne lub wyższe, informacje o orzeczeniu głównego płatnika muszą zostać przekazane, wraz z elektronicznym roszczeniem, w celu koordynacji świadczeń. Informacje te powinny zawierać:
- Płatnik zapłaconej kwoty: kwotę w dolarach zapłaconą przez płatnika
- Kwota zatwierdzona: zatwierdzona kwota jest równa kwocie za całkowite roszczenie, które zostało zatwierdzone przez płatnika
- Dozwolona kwota: dozwolona kwota jest równa kwocie w przypadku całkowitego roszczenia dopuszczonego przez płatnika.
- Odpowiedzialność pacjenta Kwota: Kwota pieniędzy, która jest odpowiedzialnością pacjenta, który reprezentuje pacjenta copay, współubezpieczenie i kwoty do odliczenia
- Kwota objęta: kwota gwarancyjna jest równa kwocie całkowitej kwoty roszczenia, która została pokryta przez płatnika
- Kwota rabatu: wartość dolara rabatu dla pierwotnego zleceniodawcy lub korekta umowna
- data wydania orzeczenia: data rozstrzygnięcia i / lub wypłaty roszczenia
W przypadkach, w których wymagane jest żądanie w formie papierowej lub papierowej, kopia podstawowego ubezpieczenia wyjaśnienie korzyści musi towarzyszyć formularzowi UB-04 lub CMS 1500.
