Podczas korzystania z usługi medycznej możesz spotkać się z odmową ubezpieczenia zdrowotnego. Na szczęście dostępne są trasy do kwestionowania odmów roszczenia, w tym do uzyskania pomocy od rządu w wielu stanach.
Zazwyczaj warto walczyć z odmową. Czasami ubezpieczyciel podda się i zapłaci roszczenie, aby uniknąć kosztu rozpatrzenia odwołania.
Czasami twoje protesty odkryją i odwrócą błąd popełniony przez ubezpieczyciela. I często połączenie tych dwóch spowoduje co najmniej częściową płatność.
Zapobieganie
Najlepszym sposobem na uniknięcie problemu z roszczeniem jest przede wszystkim uniknięcie sporu.
Będzie to wymagało trochę pracy z twojej strony: musisz zapoznać się z polityką i zrozumieć, co obejmuje – i nie obejmuje – przed rozpoczęciem leczenia. Zwróć szczególną uwagę na procedury i zabiegi, które wymagają uprzedniej zgody Twojego ubezpieczyciela. Jeśli nie uzyskasz uprzedniej zgody, Twoja opieka może nie zostać objęta ubezpieczeniem.
Powiadom swojego lekarza o tym, co jest objęte twoją polisą i spróbuj upewnić się, że ona wie, kiedy wymagana jest wcześniejsza zgoda. Twój lekarz zajmuje się wieloma pacjentami i towarzystwami ubezpieczeń zdrowotnych, więc nie możesz oczekiwać, że będzie ona tak dobrze zaznajomiona z twoim planem opieki zdrowotnej, jaki jest z twoją historią medyczną.
Jeśli jesteś zapisany do PPO lub HMO, upewnij się, że znasz zasady swojego planu opieki zdrowotnej dotyczące korzystania z dostawców sieci.
Jeśli korzystasz z HMO, nie będziesz objęty żadnymi usługami związanymi ze zdrowiem poza siecią HMO, chyba że potrzebujesz jakiejś procedury, która nie jest dostępna w sieci. Będziesz musiał uzyskać uprzednią zgodę HMO na takie usługi. To samo dotyczy Twojego PPO, najprawdopodobniej możesz wyjść poza sieć, ale będziesz miał znaczne wydatki z własnej kieszeni.
Jeśli w polityce jest coś, czego nie rozumiesz, zadzwoń do działu obsługi klienta planu opieki zdrowotnej i poproś o wyjaśnienie.
Po zgłoszeniu roszczenia lub prośbie o wstępne zatwierdzenie leczenia, zachowaj wszystkie zapisy – rachunki dostawcy, wyjaśnienia informacji o świadczeniach od ubezpieczyciela i wszelką inną korespondencję – w folderze lub spinaczem , więc możesz je przejrzeć na pierwszy rzut oka, jeśli zajdzie taka potrzeba.
Jeśli twoje roszczenie zostanie odrzucone
Zacznij od przejrzenia pliku dokumentacji. Następnie zadzwoń do linii obsługi klienta planu zdrowotnego. Często błędne odmowy można wyjaśnić na tym poziomie. Pamiętaj, aby robić notatki we wszystkich rozmowach telefonicznych, w tym o dacie i godzinie połączenia, nazwach osób, z którymi rozmawiasz oraz o tym, co zostało omówione.
Oficjalne apele
Jeśli rozmowa z przedstawicielem obsługi klienta nie działa, może zaistnieć konieczność odwołania się do formalnego pisemnego odwołania.
W polisie ubezpieczeniowej zostaną określone dokumenty wymagane przez Państwa plan opieki zdrowotnej. Możesz się spodziewać, że dostarczysz mnóstwo informacji na piśmie, w tym kopie rachunków, imię i nazwisko swojego opiekuna medycznego, adres i numer telefonu oraz oświadczenie lekarza, dlaczego leczenie było lub będzie konieczne.
Wiele planów ochrony zdrowia ma kilka etapów w procesie odwoławczym. Jeśli Twoje pierwsze odwołanie zostanie odrzucone, najprawdopodobniej będą dostępne dodatkowe odwołania. Cały proces odwoławczy powinien zostać opisany w książeczce świadczeń, którą otrzymałeś z planu opieki zdrowotnej.
Niezależne recenzje
W wielu stanach możesz poprosić biuro komisarza ds. Ubezpieczeń państwowych o przeprowadzenie niezależnej oceny twojego sporu. Ten krok jest zwykle podejmowany po uprzednim przejrzeniu wewnętrznych procedur odwołań do planu opieki zdrowotnej.
Aby uzyskać informacje na temat niezależnego przeglądu, sprawdź broszurę korzyści związanych z planem opieki zdrowotnej (czasami określaną jako "Dowód pokrycia"), która w niektórych krajach wymagane do poinformowania członków planu opieki zdrowotnej o opcjach odwoławczych poza planem opieki zdrowotnej.
Kolejnym ważnym zasobem jest dział ubezpieczeniowy lub agencja twojego stanu.
Arbitraż
Niektóre plany zdrowotne oferują arbitraż, w którym niezależna strona trzecia dokonuje przeglądu sporu i zaleca wynik. To, czy orzeczenie arbitra jest wiążące, zależy od stanu i planu zdrowotnego.
Jeśli arbitraż jest oferowany zgodnie z planem opieki zdrowotnej przewidzianym przez pracodawcę, prawo federalne mówi, że nie można pobierać opłaty za korzystanie z niego.
Bądź zorganizowany i trwały
Im więcej masz informacji, tym bardziej prawdopodobne jest, że wygrasz swoją odmowę uznania roszczenia. Stwórz ścieżkę papierową, zachowując:
- polisę ubezpieczenia zdrowotnego
- kopie listów odmownych z twojego planu opieki zdrowotnej
- kopie wszelkiej korespondencji między tobą a twoim planem opieki zdrowotnej lub między twoim lekarzem (takim jak lekarz, szpital lub laboratorium) i twój plan zdrowia
- szczegółowe notatki z rozmowy z twoim planem zdrowotnym
- kopie korespondencji z twoim departamentem ubezpieczeń państwowych
Jeśli otrzymujesz ubezpieczenie zdrowotne od swojego pracodawcy, powinieneś omówić swoją sytuację roszczeniową z menedżerem świadczeń twojej firmy, który może mieć pewna dźwignia z twoim planem zdrowotnym.
Więcej informacji
Fundacja Rodzina Kaisera przedstawia zarys zewnętrznego procesu recenzji dla każdego stanu.
Możesz również uzyskać więcej informacji ze swojego stanu departamentu ubezpieczeń zdrowotnych.
Ten artykuł był współautorem autorstwa Davida Fishera, niezależnego pisarza z Bend, Ore, który oprócz pisania i redagowania pracował jako doradca finansowy i posiadał licencje ubezpieczeniowe w kilku stanach.
