Niewydolność leczenia HIV występuje, gdy zostanie stwierdzone, że leki przeciwretrowirusowe nie są w stanie osiągnąć celów terapii, a mianowicie zahamowanie aktywności wirusa HIV lub przywrócenie funkcji odpornościowej w celu zapobieżenia infekcje oportunistyczne. Niewydolność leczenia można sklasyfikować jako wirusologiczną (w odniesieniu do wirusa), immunologiczną (odnoszącą się do układu odpornościowego) lub obu.
Gdy wystąpi niepowodzenie leczenia, pierwszym krokiem jest zidentyfikowanie czynnika lub czynników, które mogły przyczynić się do niepowodzenia, które mogą obejmować:
- Suboptymalne przestrzeganie zaleceń lekowych
- Uzyskana oporność na lek
- Wcześniejsze niepowodzenie w leczeniu
- Niedostateczne przestrzeganie ograniczeń dotyczących żywności
- Niska częstość występowania CD4
- Współzakażenia (takie jak zapalenie wątroby typu C lub gruźlica)
- Interakcje między lekami
- Problemy z absorpcją leku lub metabolizmem
- Efekty uboczne leków, które mogą wpływać na przestrzeganie zaleceń
- Nieleczona depresja lub stosowanie substancji, które mogą także wpływ na przestrzeganie zaleceń
Niepowodzenie wirusologiczne
Niepowodzenie wirusologiczne definiuje się jako niezdolność do osiągnięcia lub utrzymania wirusa HIV w ilości mniejszej niż 200 kopii / ml. Nie oznacza to, że osoba ta powinna natychmiast zmienić leczenie, jeżeli obciążenie wirusem spadnie poniżej 200. Jest to po prostu miara, za pomocą której lekarz może dokonać świadomego osądu klinicznego po zapewnieniu przestrzegania zaleceń przez pacjenta i praktyk dawkowania.
Podobnie, definicja nie powinna sugerować, że dopuszczalne jest utrzymanie mniej niż optymalnej supresji wirusa. Nawet "prawie niewykrywalne" obciążenia wirusowe (tj. 50 -199 kopii / ml) powinny budzić obawy, z najnowszych badań sugerujących, że utrzymująca się aktywność wirusowa o niskim poziomie w okresie sześciu miesięcy może zwiększyć ryzyko niepowodzenia wirusologicznego w ciągu roku o około 400%.
(Dla odmiany, sporadyczne wirusowe "blipy" zasadniczo nie są predyktywne dla niepowodzenia wirusologicznego.)
Niedostateczne przyleganie leku i nabyta lekooporność są obecnie uważane za dwie główne przyczyny niepowodzenia wirusologicznego, szczególnie w terapii pierwszego rzutu. Według badań, średnio jedna na czworo pacjentów dozna porażki w wyniku złego przylegania, podczas gdy od 4% do 6% pacjentów zakończy się niepowodzeniem z powodu nabytej lekooporności.
Jeśli słaba przyczepność jest istotą niepowodzenia, ważne jest, aby zarówno lekarz, jak i pacjent określili jakąś podstawową przyczynę. W wielu przypadkach uproszczenie terapii (np. Zmniejszenie obciążenia tabletkami, częstość dawkowania) może pomóc zminimalizować funkcjonalne bariery przylegania. Należy również zająć się kwestiami nadużywania emocjonalnego lub uzależnień od substancji psychoaktywnych, aw razie potrzeby skierować je do ośrodków leczenia lub doradców wspierających.
Nawet jeśli wirusologiczna porażka zostanie potwierdzona w drodze testów genetycznej oporności, ważne jest, aby skorygować wszelkie kwestie związane z przestrzeganiem zaleceń, zanim rozpocznie się nowa terapia. Dopóki przestrzeganie zaleceń nie będzie traktowane jako stały aspekt zarządzania HIV, prawdopodobieństwo powtórnego wygaśnięcia będzie wysokie.
Zmiana terapii po niepowodzeniu wirusologicznym
Awaria wirusologiczna oznacza, że subpopulacja wirusa w "puli wirusów" pacjenta jest oporna na jeden lub kilka czynników leczniczych.
Jeśli pozwoli się mu rosnąć, odporny wirus będzie budował oporność na oporność, aż do wystąpienia wielolekowej awarii.
Jeśli podejrzewa się oporność na leki i obciążenie wirusowe pacjenta przekracza 500 kopii / ml, zalecane jest badanie oporności genetycznej. Testowanie przeprowadza się, gdy pacjent nadal stosuje nieskuteczny schemat lub w ciągu czterech tygodni od zakończenia leczenia. To, wraz z przeglądem historii leczenia pacjenta, pomoże skierować wybór terapii do przodu.
Po potwierdzeniu oporności na leki ważne jest, aby zmienić leczenie tak szybko, jak to możliwe, aby zapobiec rozwojowi dodatkowych mutacji lekoopornych.
Idealnie, nowy schemat będzie zawierał co najmniej dwa, ale najlepiej trzy nowe leki aktywne. Dodanie pojedynczego czynnego leku nie jest zalecane, ponieważ może tylko zwiększyć rozwój lekooporności. Dobór leków powinien opierać się na specjalistycznym przeglądzie w celu oceny potencjalnej międzylaboratoryjnej lekooporności lub w celu ustalenia, czy niektóre leki mogą nadal funkcjonować pomimo częściowego oporu. Badania wykazały, że pacjenci mają tendencję do lepszej reakcji na kolejne terapie. Może to wynikać z faktu, że pacjenci na ogół mają wyższy poziom CD4 / niższe miano wirusa podczas rozpoczynania nowej terapii, lub że leki nowej generacji są po prostu lepsze w leczeniu pacjentów z głębokimi odporność. Badania wykazały również, że pacjenci, którzy nie zaliczyli terapii z powodu złego przylegania, mają tendencję do poprawy wskaźników przestrzegania terapii drugiego rzutu.
Należy jednak pamiętać, że całkowita supresja wirusa może nie być możliwa u wszystkich pacjentów, szczególnie tych, którzy byli poddawani wielu terapiom z biegiem lat. W takich przypadkach leczenie powinno być zawsze kontynuowane w celu zapewnienia minimalnej toksyczności leku i zachowania liczby CD4 pacjenta.
U doświadczonych pacjentów z liczbą komórek CD4 mniejszą niż 100 komórek / ml i niewielką liczbą opcji leczenia dodanie innego środka może pomóc zmniejszyć ryzyko natychmiastowego postępu choroby.
Niewydolność immunologiczna
Definicja niewydolności immunologicznej jest znacznie bardziej rozwlekła, a niektóre opisują ją jako niezdolność do zwiększenia liczby CD4 pacjenta powyżej określonego progu (np. Ponad 350 lub 500 komórek / ml) pomimo supresji wirusa, lub;
niezdolność do zwiększenia CD4 pacjenta o pewną ilość powyżej poziomów sprzed leczenia pomimo supresji wirusa.
Chociaż dane pozostają wysoce zmienne, niektóre badania sugerują, że odsetek pacjentów z nienormalnie niskimi poziomami CD4 pomimo supresji wirusa może wynosić nawet 30%.
- Trudność w rozwiązaniu problemu niewydolności immunologicznej polega na tym, że najczęściej wiąże się to zarówno z małą liczbą CD4 w surowicy przed leczeniem, jak iz małą liczbą "nadirów" CD4 (tj. Najniższa historyczna liczba CD4 zarejestrowana). Mówiąc najprościej, im bardziej układ odpornościowy pacjenta zostanie upośledzony przed terapią, tym trudniej jest przywrócić tę funkcję odpornościową.
- Właśnie dlatego aktualne wytyczne dotyczące HIV zalecają wczesne rozpoczęcie terapii, gdy funkcja immunologiczna pozostaje nienaruszona.
Z drugiej strony, niewydolność immunologiczna może wystąpić nawet przy większej liczbie CD4 przed leczeniem. Może to być wynikiem wcześniejszych lub aktywnych współinfekcji, starszego wieku, a nawet wpływu trwałego zapalenia wywołanego przez sam wirus HIV. W innych przypadkach nie ma wyraźnego powodu, dlaczego tak się dzieje.
Jeszcze bardziej problematyczne jest to, że nie ma prawdziwego konsensusu co do sposobu leczenia niewydolności immunologicznej. Niektórzy leczący sugerują zmianę terapii lub dodanie dodatkowego środka antyretrowirusowego, chociaż nie ma dowodów, że ma to rzeczywisty wpływ.
Jednakże, jeśli zidentyfikowana zostanie niewydolność immunologiczna, pacjenci powinni być w pełni oceniani, czy istnieją con jakiekolwiek współistniejące leki, które mogłyby zmniejszyć produkcję krwinek białych (szczególnie limfocytów T CD4 +), zastępując lub przerywam leczenie, jeśli to możliwe, lub;
nieleczonych koinfekcji lub poważnych stanów chorobowych, które mogą przyczyniać się do niskiej odpowiedzi immunologicznej.
Badanych jest kilka terapii immunologicznych, chociaż obecnie żadne z nich nie jest zalecane poza kontekstem badania klinicznego.
