Czy obrzezanie może zmniejszyć ryzyko zachorowania na HIV?

obrzezania mężczyzn, komórki Langerhansa, mężczyzn wieku, może zmniejszyć, może zmniejszyć ryzyko, wskaźnik rozpowszechnienia

dobrowolnego obrzezania mężczyzn (VMMC) w celu zmniejszenia ryzyka przenoszenia HIV u heteroseksualnych mężczyzn pozostaje kwestią wysoce sporną. Chociaż istnieją mocne dowody na to, że obrzezani mężczyźni są mniej podatni na zakażenie HIV poprzez kontakty heteroseksualne niż mężczyźni nieprzebywający, praktyka ta często wywołuje ostrą krytykę ze strony tych, którzy albo nie zgadzają się z obrzezaniem, albo kwestionują zasadność wczesnych badań. Seria randomizowanych badań kontrolowanych przeprowadzonych w Afryce w latach 2005-2007 wykazała, że ​​VMMC może zmniejszyć ryzyko przeniesienia pochwy do prącia o 51% do 60%.

W oparciu o wyniki tych badań Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) i Wspólny Program Narodów Zjednoczonych ds. HIV / AIDS (UNAIDS) wydały w 2007 r. Zalecenia:

"Obrzezanie mężczyzn należy uznać za dodatkową, ważną strategię zapobiegania heteroseksualnego wirusa HIV u mężczyzn … (ale) nigdy nie powinien zastępować znanych metod zapobiegania HIV. "

Do 2011 r. Wykonano ponad 1,3 mln VMMC, głównie w Afryce Wschodniej i Południowej, gdzie wskaźnik rozpowszechnienia dorosłych może wynosić aż 26%. Prezydent Obama zobowiązał się również do wsparcia 4,7 miliona obrzezań do końca 2013 r.

Obrzezanie jako prewencja: ulica jednokierunkowa?

Po drugiej stronie tego problemu wiele z tych samych badań sugeruje, że obrzezanie mężczyzn nie zapewnia takiej samej ochrony dla niezainfekowanej partnerki płci żeńskiej w relacji serodiscordant.

Istnieje kilka prawdopodobnych przyczyn tej anomalii – w tym wrodzona podatność biologiczna kobiet i, w niektórych przypadkach, przedwczesne wznowienie seksu, zanim rana obrzezana zostanie całkowicie wyleczona.

Nie ma również dowodów sugerujących, że obrzezanie zmniejszy ryzyko zakażenia u mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami (MSM), gdzie główną drogą zakażenia jest seks analny.

Czy obrzezanie może zapewnić ochronę dla mężczyzn uprawiających seks analny z partnerką, pozostaje równie nierozstrzygające.

Dalsza debata na temat paliw jest faktem, że obrzezanie nie wydaje się wpływać na wskaźniki transmisji wirusa HIV w krajach rozwiniętych, podobnie jak w przypadku uogólnionych populacji o wysokiej chorobowości, takich jak Afryka Subsaharyjska.

W oparciu o większość dowodów, WHO / UNAIDS sformułowały strategiczne podejście stwierdzając: The "Największy potencjalny wpływ na zdrowie publiczne będzie miał miejsce w miejscach, gdzie HIV ma hiperendemię (rozpowszechnienie HIV w populacji ogólnej przekracza 15%), rozprzestrzenia się głównie poprzez przenoszenie heteroseksualne i gdzie znaczna część mężczyzn (np. więcej niż 80%) nie jest obrzezana

"

W 2011 r. UNAIDS poinformował, że wskaźnik rozpowszechnienia dorosłych w Afryce Subsaharyjskiej wynosił od 10% (w Malawi) do 26 % (w Suazi). Dla porównania wskaźnik rozpowszechnienia wśród osób dorosłych w USA wynosi około 0,6%.Ważenie dowodów

W latach 1989-2005 wiele badań obserwacyjnych w Afryce odnotowało związek między odsetkiem obrzezanych mężczyzn w populacji wysokiego ryzyka a niższym odsetkiem zakażenia wirusem HIV. Podczas gdy niektóre wyniki były przekonujące – w tym duże badanie kohortowe w Ugandzie, które wykazało, że prawdopodobieństwo zakażenia było o 42% mniejsze u obrzezanych mężczyzn – było prawie tyle samo badań, które zakwestionowały wyniki lub zakwestionowały wnioski autora.

W 2005 r. , systematyczny przegląd 35 badań obserwacyjnych potwierdził związek pomiędzy zwiększonymi wskaźnikami obrzezania a zmniejszonymi wskaźnikami transmisji między kobietami i mężczyznami. Mimo to dowody uznano za niewystarczające, aby uzasadnić stosowanie obrzezania jako narzędzie profilaktyki populacyjnej.

W latach 2005-2007 seria randomizowanych badań kontrolowanych przeprowadzonych w trzech krajach afrykańskich dostarczyła wreszcie statystycznie istotne dowody na poparcie tej praktyki.

W

Kenii

  • , 2 784 mężczyzn w wieku od 18 do 24 lat zostało zwerbowanych do badania przeprowadzonego przez University of Illinois. Badanie zostało zakończone przedwcześnie, gdy wykazano, że obrzezanie ma 53% skuteczność w zapobieganiu transmisji HIV. WRepublice Południowej Afryki 3, 3 273 mężczyzn w wieku od 16 do 24 lat wzięło udział w próbie finansowanej przez Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS). Badanie zostało zakończone po 17 miesiącach, gdy wyniki pośrednie wykazały o 60% mniej zakażeń w obrzezanej grupie.
  • W Ugandzie, 4996 mężczyzn w wieku od 15 do 49 lat zostało zwerbowanych na rozprawę przeprowadzoną przez Szkołę Zdrowia Publicznego Johna Hopkinsa Bloomberga. Badanie również zakończyło się przedwcześnie po wykazaniu skuteczności 51%.
  • Podczas gdy metaanalizy w dużym stopniu wspierają ustalenia w kontekście afrykańskiej epidemii, niektórzy z nich zakwestionowali, czy wyzwania w zakresie wdrażania – w tym ograniczenie stosowania prezerwatyw i odhamowanie behawioralne – nie zostały jeszcze w pełni rozwiązane. Możliwe mechanizmy biologiczne zmniejszonej transmisjiWiele badań z ostatnich lat sugeruje, że biomas bakteryjny znajdujący się pod napletkiem może być przyczyną zwiększonego ryzyka transmisji u nieobrzezanych mężczyzn. Badania wskazują, że gęsta populacja bakterii może przekształcić tak zwane komórki Langerhansa na powierzchni skóry w "zdrajców" do ich własnej obrony immunologicznej.

Zwykle komórki Langerhansa działają poprzez wychwytywanie i transportowanie inwazyjnych mikroorganizmów do komórek odpornościowych (w tym komórek CD4), gdzie są przygotowane do neutralizacji. Jednakże, gdy ładunek bakterii wzrasta, jak to dzieje się pod napletkiem, pojawia się odpowiedź zapalna, a komórki Langerhansa faktycznie zakażają komórki obrażeniami, a nie tylko je prezentują.

Przez obrzezanie penisa bakterie beztlenowe znajdujące się pod napletkiem nie są w stanie się rozwijać, co łagodzi reakcję zapalną. Dalsze badania mogą prowadzić do opracowania środków bakteriobójczych lub innych niechirurgicznych strategii neutralizacji efektu.

Skuteczność programu w Afryce

Modelowanie matematyczne przeprowadzone przez WHO, UNAIDS i południowoafrykańskie centrum modelowania i analizy epidemiologicznej (SACEMA) sugeruje, że w sytuacji wysokiego rozpowszechnienia, w którym płeć heteroseksualna jest podstawowym sposobem przenoszenia, uniknięto by jednej nowej infekcji na każde pięć mężczyzn nowo obrzezanych. Teoretycznie, jeśli 90% mężczyzn jest obrzezanych w tych populacjach, może nastąpić asocjacyjna redukcja zakażeń u kobiet o około 35% do 40% (ze względu na niższe wskaźniki infekcji wśród społeczności).

Analizy opłacalności wykazały, że dzięki zapobieganiu tym infekcjom obciążenie systemów opieki zdrowotnej może zostać znacznie zmniejszone. Jedno badanie przeprowadzone w prowincji Gauteng w Afryce Południowej – gdzie wskaźnik infekcji wynosi ponad 15% – pokazało, że koszt 1000 obrzezań mężczyzn (około 50 000 $) może przynieść nawet ożywione oszczędności w wysokości ponad 3,5 miliona dolarów w samych lekach przeciwretrowirusowych, nie wspominając o bezpośrednich koszty medyczne i / lub hospitalizacyjne.

Niektórzy twierdzą jednak, że obliczenia są nadmiernie optymistyczne, podczas gdy jedno (szeroko dyskutowane) badanie potwierdza, że ​​wdrażanie darmowych programów antykoncepcyjnych jest 95 razy bardziej opłacalne niż obrzezanie w zapobieganiu zakażeniu HIV.

W 2013 r. WHO zatwierdziła zastosowanie Prepexu, pierwszego niechirurgicznego obrzezki męskiej. Elastyczny elastyczny pierścień nie wymaga znieczulenia i jest przymocowany bezpośrednio do napletka, odcinając w ten sposób dopływ krwi. Po około tygodniu martwą tkankę napletka można usunąć bez żadnej otwartej rany ani szwów. Oczekuje się, że ta nowa technologia zwiększy liczbę wirtualnych maszyn wirtualnych o 27 milionów do roku 2020.

Czy Obwodowość jako zapobieganie możliwa jest w USA?

Z punktu widzenia publicznej opieki zdrowotnej ważne jest, aby pamiętać, że żadna instytucja globalna nigdy nie zalecała powszechnego obrzezania mężczyzn jako opcji zapobiegania zakażeniu HIV. Oczywiście, istnieją kluczowe różnice w dynamice epidemii afrykańskiej w porównaniu do rozwoju krajów rozwiniętych, tym bardziej, że ponad 60% nowych zakażeń w USA należy do MSM.

Dodatkowo, negatywny wpływ na kobiety – już wrażliwe z powodu czynników biologicznych i społeczno-ekonomicznych – wydaje się przewyższać wszelkie możliwe korzyści wdrożenia na dużą skalę, nawet w zagrożonych społecznościach, w których wskaźniki rozpowszechnienia heteroseksualnego są wysokie. Niektórzy nawet wierzą, że ukierunkowane przekazy wokół obrzezania będą miały nieproporcjonalnie negatywny wpływ na społeczności, w których stygmatyzacja już jest wysoka, a używanie prezerwatyw konsekwentnie spada poniżej 50%.

Niemniej jednak wiele badań wykazało, że obrzezanie noworodków może zmniejszyć ryzyko zachorowania na HIV u heteroseksualnego mężczyzny aż o 20%. W 2012 r. Amerykańska Akademia Pediatryczna wydała zaktualizowane oświadczenie dotyczące polityki, zgodnie z którym "korzyści zdrowotne wynikające z obrzezania mężczyzn przeważają nad ryzykiem, a korzyści wynikające z procedury uzasadniają dostęp do tej procedury dla rodzin, które ją wybiorą". Wśród wymienionych korzyści były: zapobieganie zakażeniom dróg moczowych, rakowi prącia oraz przenoszenie niektórych chorób przenoszonych drogą płciową, w tym HIV.

Większość lekarzy i władz odpowiedzialnych za opiekę zdrowotną przyjmuje nieobciążoną pozycję w odniesieniu do obrzezania dorosłych mężczyzn, podkreślając, że raczej zmniejsza, niż eliminuje ryzyko przeniesienia HIV z pochwy do prącia. Obecnie w Stanach Zjednoczonych nie ma zaleceń dotyczących stosowania dobrowolnego obrzezania mężczyzn w celu zmniejszenia ryzyka transmisji u mężczyzn.

Like this post? Please share to your friends: