Kent Holtorf, MD ma długą historię pracy z pacjentami, którzy mają zaburzenia równowagi hormonalnej – w tym hormony tarczycy, nadnerczy i układu rozrodczego. Prowadzi Holtorf Medical Group w Kalifornii, gdzie specjalizuje się w złożonej dysfunkcji endokrynologicznej, w tym niedoczynności tarczycy, niewydolności kory nadnerczy i insulinooporności.
Dr Holtorf współpracuje z wieloma pacjentami – z których wielu ma niedoczynność tarczycy – u których utrata wagi jest trudna lub pozornie niemożliwa.
Odkrył, że choć istnieje wiele czynników związanych z niezdolnością do odchudzania, prawie wszyscy pacjenci z nadwagą i otyłością, których leczy, mają widoczne dysfunkcje metaboliczne i endokrynologiczne, które są głównym czynnikiem wpływającym na ciężary pacjentów. W szczególności dr Holtorf, w oparciu o niektóre z najnowszych badań, skupił się na ocenie dwóch kluczowych hormonów – leptyny i odwrotnej T3 (rT3) – oraz leczeniu wszelkich stwierdzonych nieprawidłowości, aby pomóc swoim pacjentom schudnąć.
Cieszę się, że mogę przynieść ci ten wywiad z doktor Kent Holtorf, omawiając jego podejście do pomocy pacjentom z tarczycą w osiągnięciu długoterminowej utraty wagi.
Mary Shomon: Powiedziałeś, że czujesz, że dwa kluczowe hormony – leptyna i odwrotna T3 – odgrywają kluczową rolę w regulacji wagi i metabolizmu. Czy możesz powiedzieć nam coś o leptynie, po pierwsze i co to ma wspólnego z wyzwaniami odchudzania?
Kent Holtorf, MD: Leptyna hormonalna okazała się głównym regulatorem masy ciała i metabolizmu. Leptyna jest wydzielana przez komórki tłuszczowe, a poziom leptyny wzrasta wraz z gromadzeniem się tłuszczu. Zwiększone wydzielanie leptyny, które pojawia się przy zwiększonej wadze, zwykle powraca do podwzgórza jako sygnał, że istnieje odpowiednia ilość energii (tłuszczu).
To stymuluje organizm do spalania tłuszczu, a nie do dalszego przechowywania nadmiaru tłuszczu i stymuluje hormon uwalniający tarczycę (TRH) w celu zwiększenia hormonu tyreotropowego (TSH) i produkcji tarczycy.
Badania wykazują jednak, że większość osób z nadwagą, które mają trudności z utratą wagi, ma różny stopień oporności na leptynę, gdzie leptyna ma zmniejszoną zdolność do wpływania na podwzgórze i regulowania metabolizmu. Ta oporność na leptynę powoduje głodzenie się podwzgórza, więc wiele mechanizmów jest aktywowanych w celu zwiększenia ilości zapasów tłuszczu, ponieważ organizm próbuje odwrócić postrzegany stan głodu.
Mechanizmy, które są aktywowane obejmują zmniejszone wydzielanie TSH, tłumioną konwersję T4 do T3, wzrost odwrotnej T3, wzrost apetytu, wzrost insulinooporności i hamowanie lipolizy (rozkład tłuszczu).
Mechanizmy te mogą częściowo wynikać z regulacji w dół receptorów leptyny, która występuje z przedłużonym wzrostem leptyny.
Wynik? Gdy masz nadwagę przez dłuższy czas, staje się coraz trudniejsze do zrzucenia wagi. Mary Shomon: Powiedziałeś, że uważasz, że poziom leptyny powyżej 10 może uzasadniać leczenie.
Czy możesz wyjaśnić nieco więcej o poziomach leptyny? Lekarz Kent Holtorf:
Większość osób z niedowagą lub prawidłową masą ciała ma poziom leptyny poniżej 10, chociaż większość dużych laboratoriów stosuje zakres odniesienia od 1 do 9,5 dla mężczyzn i od 4 do 25 dla kobiet. (Należy pamiętać, że ten zakres obejmuje 95% tak zwanych normalnych osób i obejmuje wiele osób z nadwagą.) Prawie wszyscy pacjenci o zdrowej wadze będą mieli leptynę poniżej 10
Mary Shomon: Jak leczyć leptyny w twojej praktyce?
Kent Holtorf, lekarz medycyny: Leczenie może skupiać się na leczeniu podwyższonej oporności na leptynę – leptynę. Podwyższona leptyna wskazuje jednak również, że TSH jest niewiarygodnym wskaźnikiem poziomu tkanki tarczycy, ponieważ TSH jest często tłumiony, wraz ze znacznie zmniejszoną konwersją T4 do T3.
W skrócie, jeśli twoja leptyna jest podniesiona, zmniejszysz poziomy tarczycy w tkankach. Ponadto, prawie wszyscy diabetycy są oporni na leptynę, co do których wykazano, że redukują konwersję T4 do T3 u chorych na cukrzycę aż o 50% bez wzrostu TSH, co utrudnia cukrzycy typu II schudnięcie. Ze względu na słabą konwersję T4-to-T3, T3 jest optymalnym leczeniem przy uwalnianiu czasowym, chociaż można stosować leki złożone z T4 / T3, takie jak naturalnie wysuszona tarczycy (NDT).
Sprawdzamy spoczynkową przemianę materii (RMR) u naszych pacjentów i, co ciekawe, osoby z podwyższonym poziomem leptyny wskazujące na oporność na leptynę mają RMR, które są konsekwentnie poniżej normy. Ci pacjenci często spalają od 500 do 600 kalorii
mniej
każdego dnia niż ktoś o równej masie ciała. Aby mieć uzasadnioną szansę na zmniejszenie masy ciała, pacjenci ci mogą albo próbować zmniejszyć kalorie o 500 do 600 kalorii dziennie (tylko po to, aby nie przytyć), ćwiczyć przez godzinę lub dwie dziennie (tylko po to, aby nie zyskać zysku) waga) lub normalizuje tarczycę i metabolizm. Ludzie są bardzo popularnym gatunkiem, ponieważ możemy bardzo dobrze przechowywać energię (tłuszcz). Istnieje wiele mechanizmów, które mogą przybierać na wadze, a oporność na leptynę jest tylko jednym z nich, dlatego stosujemy podejście wielosystemowe; nie ma jednej magicznej kuli, chociaż każde leczenie może mieć dramatyczny wpływ na konkretnego pacjenta.
Oprócz optymalizacji tarczycy (pamiętaj, podawanie hormonu tarczycy do utraty wagi nie jest właściwe, ale to nie jest to, co robimy, tutaj korygujemy niedobór), Symlin (pramlintide) i / lub Byetta (eksenatyd) może być bardzo skuteczne dla wielu. Ludzka gonadotropina kosmówkowa (HCG) to kolejna potencjalna opcja, która działa dla niektórych. Podczas gdy odkryłem, że antidepressant Wellbutin (bupropion) nie działa dobrze na utratę wagi, połączenie Wellbutrin i naltreksonu w niskiej dawce (LDN) daje zaskakująco dobre wyniki. Topamax (topiramat) jest opcją dla niektórych, ale nie zawsze jest dobrze tolerowany. Można stosować standardowe środki zmniejszające apetyt, które zwiększają metabolizm, zwłaszcza jeśli RMR jest niski.
Mary Shomon:
Symlin i Byetta zazwyczaj wymagają wielokrotnych zastrzyków dziennie, co może zniechęcić niektórych ludzi do ich przyjmowania. U niektórych pacjentów leki mogą wywoływać trudne efekty uboczne – w tym nudności, wymioty i zmęczenie. Ilu pacjentów uznało te leki za zbyt trudne do kontynuowania? Czy masz jakieś wskazówki, które pomogły pacjentom radzić sobie z tymi lekami?
Lekarz Kent Holtorf:Podawanie podskórne kilka razy dziennie może być problematyczne, ale kiedy pacjenci osiągają świetne wyniki, warto dla większości. Kilka sztuczek: Po pierwsze, niektórzy obawiają się, że leki wymagają chłodzenia, ale zwykle nie jest to konieczne, ponieważ te leki są bardzo stabilne w normalnych temperaturach w ciągu dnia. Nie ma problemu, aby trzymać go w torebce lub w szufladzie biurka.
Największy efekt uboczny to nudności, które występują u około 25% pacjentów. Przez większość czasu jest łagodny i zmniejsza się wraz z dalszym stosowaniem, ale kilku pacjentów nie będzie w stanie tego tolerować. W przypadku Byetta, zalecam rozpoczęcie od wstrzyknięcia 5 mcg przed posiłkami. Niektórzy pacjenci zaczynają od połowy strzału przez pierwsze kilka dni (tylko popychając tłok do połowy). Nudności niektórych osób mogą wynikać ze zwiększonej produkcji kwasu żołądkowego, dlatego na przykład Zantac (ranitydyna) lub lek blokujący pompy protonowe – na przykład Prilosec (omeprazol), Prevacid (lanzoprazol) lub Nexium (esomeprazol) – mogą być pomocnym. W procesie zatwierdzania przez FDA stosuje się raz w tygodniu, przy czym wykazano, że ma on zmniejszone skutki uboczne, jak również większą wygodę.Mary Shomon:
Wspomniałeś o tym, że dla niektórych pacjentów masz przyjmowanie dożylnego preparatu Byetta w dawce do 10 mcg trzy razy na dobę z posiłkami. Jaki jest optymalny poziom leczenia dla Symlin?
Kent Holtorf, MD:Mdłości rzadziej są efektem ubocznym Symlin, w porównaniu z Byettą, więc jest to korzystne dla niektórych pacjentów. Dla Symlin optymalna dawka wynosi 120 μg, trzy razy dziennie. Zarówno Byetta, jak i Symlin mają bardzo małe ryzyko hipoglikemii, chyba że pacjent jest na insulinie lub lekiem na cukrzycę związaną z sulfonylomocznikiem.
Mary Shomon:Uważasz, że zwrotny T3 jest problemem. Czy możesz nam powiedzieć trochę o odwrotnym T3?
Kent Holtorf, MD:T4 można przekształcić w T3, aktywny hormon, który ma działanie metaboliczne, lub odwrócić T3, która jest nieaktywną postacią T3, i faktycznie blokuje działanie T3. Lekarze – w tym endokrynolodzy – uczą się, że odwrócony T3 jest tylko nieaktywnym metabolitem, ale badania wykazują, że ma on silne działanie przeciwtarczycowe. W rzeczywistości wykazano, że jest on silniejszym inhibitorem działania tarczycy niż PTU, lek stosowany w nadczynności tarczycy. Odwrotna T3 odwrotnie koreluje z wewnątrzkomórkowymi poziomami T3, więc jest także markerem niedoczynności tarczycy, z wyższymi poziomami (lub niższym współczynnikiem wolnego T3 / RT3), co wskazuje na znaczący niedobór.
Mary Shomon:Dlaczego czujesz, że odwrócenie T3 odgrywa rolę w utrudnianiu niektórym pacjentom z tarczycą utraty wagi?
Kent Holtorf, MD:Odwrotna T3 jest produkowana w czasach stresu lub głodu w celu zmniejszenia metabolizmu, a przy przewlekłym stresie lub diecie RT3 może pozostać podwyższony, hamując tkankowe działanie tarczycy i metabolizm. Osoby stosujące dietę przewlekłą – lub te, które tracą znaczną wagę – będą miały mniejszy metabolizm niż osoba o tej samej wadze i masie mięśniowej, która nie utraciła znacznej wagi lub drastycznie odżyła w przeszłości. Zostało to zademonstrowane w badaniu Leibela opublikowanym w czasopiśmie
Metabolism, zatytułowanym "Zmniejszone zapotrzebowanie na energię u pacjentów o zmniejszonej otyłości". W tym badaniu porównano podstawowy poziom metabolizmu u osób, które utraciły znaczną wagę nie stracił znacznej wagi w przeszłości. Autorzy stwierdzili, że osoby, które miały dietę i utraciły wagę w przeszłości, miały średnio o 25% niższy metabolizm niż pacjenci z grupy kontrolnej, którzy nie stracili znacznej wagi.Wszyscy trenerzy i guru zdrowia, którzy nigdy nie mieli problemu z nadwagą, którzy każą ci robić tak, jak oni, nie zdają sobie sprawy, co jest wadą dla ludzi, którzy mieli długotrwały problem z nadwagą. Oczywiście, nawet ci trenerzy nie byliby w stanie utrzymać swojej wagi z metabolizmem, który jest 20 do 40% poniżej normy.Testujemy spoczynkową przemianę materii u pacjentów z tarczycą i stwierdzamy, że jest ona odwrotnie skorelowana z odwrotną T3. Im wyższe odwrotne T3, tym niższy metabolizm, przy czym wiele takich osób ma metabolizm, który jest o 20 do 40% niższy niż oczekiwano dla ich wskaźnika masy ciała (BMI). Nikt nie wierzy, jak mało jedzą, i czują się jak porażki – mimo że robią wszystko dobrze. Dopóki nie zostaną wyeliminowane zaburzenia metaboliczne, dieta i ćwiczenia z pewnością nie przyniosą długofalowego sukcesu.
Mary Shomon:
W jakim momencie uważasz, że zwrotny T3 jest zbyt wysoki i wymaga leczenia?
Kent Holtorf, MD:Podobnie jak wszystko inne w medycynie, jest to kontinuum, ale zdrowe osoby mają zwykle poniżej 250 pg / ml i powinny mieć wolny stosunek T3 / odwrotnej T3 większy niż 1,8, jeśli wolny T3 jest w ng / dl lub 0,018 jeśli wolna T3 jest w pg / ml.
Mary Shomon:Jak zwykle traktujesz podwyższone poziomy T3?
Kent Holtorf, MD:Im wyższe odwrócenie T3, tym bardziej nieskuteczne będą preparaty tylko T4. Kombinacje T4 / T3 są znacznie lepsze niż preparaty tylko T4, takie jak Lewoksy i Synthroid, ale dla wyższych poziomów T3 z prostym czasem uwalniania jest optymalny.
Mary Shomon:Jakie zmiany w diecie i stylu życia polecasz wraz z tymi podejściami medycznymi?
Kent Holtorf, MD:Większość pacjentów, którzy przychodzą, jest w trakcie wielu zmian w diecie i stylu życia, a oni na ogół znają się na tym obszarze. Diety o niskiej zawartości węglowodanów będą tłumić funkcję tarczycy i zwiększą poziom T3 w porównaniu z porównywalnymi redukcjami kalorii z odpowiednimi węglowodanami, więc podczas gdy dieta niskowęglowodanowa może spowodować początkową utratę wagi, pacjenci mają tendencję do przywracania wagi, o ile nie zajmie się odwrotną kwestią T3.
Mary Shomon:Czy możesz podać nam wyniki utraty masy ciała, które masz na pacjentach z tarczycą, którzy po testach wykazują leptykę i wysoki zwrotny T3 i rozpoczynają terapię w tych schorzeniach?
Kent Holtorf, MD:Próbujemy badać i leczyć tyle dysfunkcji i suboptymalnych warunków metabolicznych, ile możemy. Odnieśliśmy sukces z dużą liczbą osób, od tych, którzy muszą stracić kilka funtów do tych, którzy mają ponad sto funtów nadwagi. Najbardziej satysfakcjonujące są ludzie, którzy tracą od 50 do 100 funtów lub więcej. To całkowicie zmienia ich życie.
Obserwujemy również więcej pacjentów, którzy przychodzą po ominięciu żołądka – tych, którzy albo nie stracili na wadze, albo wrócili do normy. Większość ma niski poziom tarczycy, a także znaczną oporność na leptynę. Mogą również mieć niedobór hormonu wzrostu.Jedna osoba spożywała 800 kalorii dziennie po obejściu żołądka i nadal przybiera na wadze. Nikt nie wierzył, że to wszystko, co jadła, dopóki nie wsadzili jej do szpitala i nie monitorowali jej spożycia. Twierdzili, że jej tarczycy są w porządku, ponieważ miała normalne TSH, T4 i T3. Kiedy jednak sprawdziliśmy jej odwrotną T3, było to ponad 800, a jej leptyna wynosiła 75. Sprawdziliśmy jej tempo przemiany materii i było to 45% poniżej normy. Samo dieta oczywiście nigdy nie działałaby z takim pacjentem.
Ponadto toksyny, takie jak bifenyl-A, mogą blokować receptory tarczycy wszędzie w ciele, z wyjątkiem przysadki mózgowej, która ma różne receptory. Więc ze względu na wszechobecność tych toksyn, uważam, że każdy ma względny niedobór aktywności tarczycy, który nie jest wykryty przez TSH. Ludzie obwiniają spożycie żywności i brak ćwiczeń na problem otyłości w tym kraju, ale myślę, że głównym problemem są toksyny niszczące tarcie, a także stres.
Dodatkowo wykazano, że dieta nie tylko redukuje konwersję T4-do-T3 i zwiększa odwrotną T3, ale także zmniejsza liczbę obwodowych receptorów tarczycy – ale znowu nie w przysadce mózgowej – więc ta sama ilość tarczycy ma mniejszy wpływ, ale TSH pozostaje niezmieniona. Jest to przykład znaczenia oceny klinicznej i docelowej tkanki w określaniu całkowitej aktywności tarczycy u osobnika. Ponadto kobiety mają mniej receptorów tarczycy niż mężczyźni, co czyni je bardziej wrażliwymi na niewielkie obniżenie poziomu hormonów tarczycy w surowicy.
Mary Shomon:
Czy sprawdzasz również poziom glukozy i insuliny na czczo i / lub wykonujesz testy tolerancji glukozy u pacjentów z nadwagą i mających trudności z utratą wagi?
Kent Holtorf, MD:Wykonujemy testy glukozy na czczo i na czczo, a także testy Hemaglobin A1C (HA1C), aby sprawdzić względną oporność na insulinę, nie tylko patrząc na zwykłe "normalne". Kolejnym ważnym laboratorium, które można uzyskać, jest hormon płciowy wiążąca globulina (SHBG). Jest stymulowany w wątrobie w odpowiedzi na hormon tarczycy i estrogen, dzięki czemu może być użytecznym wskaźnikiem poziomu tkanki tarczycy.
U kobiet w wieku przedmenopauzalnym poziom ten powinien przekraczać 70. Jeśli nie, to jest to dobry wskaźnik, że istnieje niski poziom tkanki tarczycy. Jest to szczególnie ważne, jeśli kobieta jest na doustnej wymianie tarczycy, ponieważ – z powodu metabolizmu pierwszego przejścia – jej wątroba będzie miała znacznie wyższy poziom tarczycy niż reszta tkanek. Tak więc, jeśli SHBG jest niska, reszta ciała ma niską tarczycę. Note (Uwaga: ten test nie przydaje się, jeśli kobieta stosuje doustne zastępowanie estrogenu, ponieważ spowoduje to sztuczne podwyższenie poziomu SHBG z powodu wysokiego poziomu estrogenu w wątrobie.) Test jest jednak trafny dla kobiet, które stosują transdermalne preparaty estrogenowe.)Cukrzyca i zespół policystycznych jajników (PCOS) również hamują SHBG, ze względu na stłumione wewnątrzkomórkowe poziomy T3 obserwowane w tych warunkach. Ponadto, jeśli sprawdzisz swoją SHBG przed przejściem do leczenia tarczycy i zobaczysz niewielką zmianę w leczeniu, jest to wskazanie, że masz oporność na tarczycę. Należy również sprawdzić:
insulinopodobny czynnik wzrostu 1 (IGF-1)
białko wiążące insulinopodobny czynnik wzrostu 3 (IGFBP3)
dehydroepiandrosteron (DHEA)
- testosteron
- hormon luteinizujący (LH)
- hormon stymulujący pęcherzyki ( FSH)
- jodu w moczu
- kortyzol
- hormon adrenokortykotropowy (ACTH)
- białko C-reaktywne (CRP) – zapalenie zmniejsza TSH i zwiększa rT3
- homocysteina – marker niskiego poziomu tarczycy i witamin z grupy B
- lipidy – wysoki poziom cholesterolu jest wskaźnikiem niskiej tarczycy i wysokie triglicerydy są markerem oporności na insulinę – żelazo i ferrytyna – ferrytyna jest niezbędna do aktywacji tarczycy, więc wiele objawów, które ludzie przypisują anemii z niską ferrytyną, jest w rzeczywistości spowodowane niską aktywnością tkanki tarczycy
- witaminy D – powinno być większe niż 80% przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycy (TPO) i przeciwciał przeciwmitoglobulinowych – interesujące badania wykazały biopsję tarczycową u osób, które były zmęczone i odkryły, że pomimo braku dowodów na obecność przeciwciał przeciw TPO lub antytryglobuliną, większość miała zapalenie tarczycy i reagowała objawowo na zastępowanie tarczycy nawet przez poziomy tarczycy były w prawidłowym zakresie
- poziom serotoniny – często występuje niski lub niski normalny poziom serotoniny w z niską tarczycy, ponieważ wytwarzanie serotoniny jest tłumione przez niską tarczycę, a leki przeciwdepresyjne często nie działają, jeśli poziomy T3 są suboptymalne.
- Pacjenci z depresją będą na ogół mieli niski prawidłowy TSH i wysoki prawidłowy T4, wysoki lub wysoki normalny odwrócony T3 i niski -normalny T3. Wielu lekarzy sprawdza TSH i T4 i domyśla się, że pacjent ma wysoką prawidłową tarczycę (w oparciu o TSH o niskim końcu i wysoki poziom T4), ale w rzeczywistości mają one bardzo niskie poziomy T3 w komórce (co potwierdzają ich niskie wskaźniki T3 / rT3) . Ci pacjenci często bardzo dobrze reagują na suplementację T3. Podawanie naturalnej serotoniny na receptę doustnie lub przez wstrzyknięcie może również być bardzo skuteczne u pacjentów opornych na leczenie (tych, którzy nie reagują lub źle reagują na leki) bez typowych skutków ubocznych leków przeciwdepresyjnych.
- Mary Shomon:
- Jeśli ktoś ma podwyższony poziom cukru we krwi wskazujący na insulinooporność – ale nie ma pełnej cukrzycy – czy stosujesz je prewencyjnie na Glucophage (metformina)?
- Kent Holtorf, MD:
- Tak, nie ma sensu czekać, aż ktoś ma cukrzycę, aby użyć metforminy lub innych interwencji. Używamy również dodatków, naszym ulubionym jest GlucoSX. Podczas gdy metformina była podstawą insulinooporności, zazwyczaj pomijaliśmy metforminę i przechodziliśmy bezpośrednio do Byetta i Symlin, ze względu na znacznie większy potencjał do utraty wagi.
Mary Shomon:
Wielu pacjentów z tarczycą pytało mnie o leczenie HCG (gonadotropiną kosmówkową) w celu zmniejszenia masy ciała, w tym zastrzyki na receptę i podjęzykowe, oraz homeopatyczne formy podjęzykowe HCG sprzedawane bez recepty. Osobiście spotkałem kilka kobiet, które były niedoczynne tarczycy, ważyły ponad 200 funtów, i kontynuowały leczenie HCG, i straciły 25 lub więcej funtów podczas 40-dniowego cyklu leczenia HCG. Znam coraz więcej lekarzy, którzy zaczynają z niego korzystać. Jakie są twoje przemyślenia na ten temat jako opcja leczenia odchudzania?Stwierdziliśmy, że HCG jest skuteczne u wielu kobiet. Znaleźliśmy zastrzyki HCG na receptę, które są znacznie bardziej skuteczne niż podjęzykowe HCG lub HCG. Ponadto, ponieważ musisz podać znacznie wyższą dawkę podjęzykowo i przezskórnie – ze względu na zmniejszone wchłanianie – jest to o wiele tańsze niż małe wstrzyknięcie podskórne.
Kent Holtorf, MD jest założycielem Holtorf Medical Group w Kalifornii.
