Profilaktyka przedekspozycyjna (lub PrEP) to strategia zapobiegania HIV, w której codzienne stosowanie leków przeciwretrowirusowych znacznie zmniejsza ryzyko zakażenia HIV. Podejście oparte na dowodach uważa się za ważną część ogólnej strategii zapobiegania HIV, która obejmuje stałe stosowanie prezerwatyw i zmniejszenie liczby partnerów seksualnych.
PrEP nie jest przeznaczony do stosowania w izolacji.
Od 2010 r. Seria przeprowadzonych na szeroką skalę badań klinicznych wykazała, że PrEP może zmniejszyć ryzyko zakażenia HIV u mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami (MSM), heteroseksualnie aktywnych osób dorosłych i osób zażywających narkotyki w zastrzykach (IDU). W odpowiedzi na dowody, Centra Kontroli i Ochrony Chorób (CDC) wydały bieżące tymczasowe wytyczne.
Dowody na poparcie PrEP
W 2010 r. Badanie iPrEx zbadało zastosowanie PrEP u 2499 seronegatywnych MSM z HIV. W dużym, wielonarodowym badaniu stwierdzono, że codzienne doustne stosowanie produktu Truvada (tenofowir + emtrycytabina) zmniejszało ryzyko przeniesienia wirusa HIV o 44%. Wśród 51% uczestników badania z wykrywalnym poziomem Truvada we krwi – czyli tych, którzy zażyli leki zgodnie z zaleceniami – ryzyko zakażenia zmniejszono o 68%.
Po badaniach iPrEX przeprowadzono szereg prób klinicznych, aby zbadać skuteczność PrEP u niezakażonych, heteroseksualnych mężczyzn i kobiet.
Pierwsze z tych badań TDF2 w Botswanie wykazało, że codzienne doustne stosowanie produktu Truvada zmniejszyło ryzyko przeniesienia o 62%.
Tymczasem Partners PrEP Study w Kenii i Ugandzie analizowało stosowanie dwóch różnych schematów leczenia (Truvada dla jednej grupy i samofowiru dla siebie) w parach heteroseksualnych, w których jeden partner był nosicielem wirusa HIV, a inny był nosicielem wirusa HIV.
Ogólnie ryzyko zostało zmniejszone odpowiednio o 75% i 67%.
W czerwcu 2013 r. Badanie Tenofovira z Bangkoku zbadało skuteczność PrEP w przypadku 2413 osób z IDU dobrowolnie włączonych do klinik leczenia uzależnień w Bangkoku. Wyniki badania wykazały, że dzienna dawka doustna leku Truvada zmniejszała ryzyko o 49% wśród mężczyzn i kobiet uczestniczących w badaniu. Zgodnie z wcześniejszymi badaniami uczestnicy, którzy byli w stanie utrzymać przyczepność leku, byli o 74% mniej narażeni na infekcję.
Wnioski wyciągnięte z dwóch błędów PrEP
Wśród sukcesów tych badań były dwie bardzo upublicznione awarie próbne. Oba zostały zaprojektowane w celu zbadania skuteczności PrEP u kobiet zakażonych wirusem HIV, co ma na celu wzmocnienie pozycji kobiet wrażliwych społecznie.
Rozczarowujące, zarówno badanie FEM-PrEP w Kenii, Afryce Południowej i Tanzanii, jak i badanie GŁOSOWE w Afryce Południowej, Ugandzie i Zimbabwe zostały zatrzymane, gdy naukowcy stwierdzili, że uczestnicy doustnego PrEP nie mieli żadnej ochrony przed HIV. Przejściowe testy monitorowania leku wykazały, że mniej niż 40% kobiet przylegało do codziennego schematu dawkowania, a jeszcze mniej (12%) utrzymywało stałe poziomy tenofowiru w czasie trwania badania.
To, co podkreślono zarówno w badaniach FEM-PrEP, jak i VOICE, było jednym z podstawowych wyzwań terapii antyretrowirusowej, a mianowicie bezkompromisowej zależności między przynależnością leku a zdolnością osoby do osiągnięcia pożądanego rezultatu – w tym przypadku zapobiegania infekcji. Badanie iPrEx, na przykład, naukowcy stwierdzili, że uczestnicy z przyleganiem poniżej 50% mieli 84% szansy na zarażenie. Stanowiło to wyraźną różnicę w porównaniu z tymi, którzy przyjmowali swoje pigułki w ponad 90% przypadków, których ryzyko zostało zredukowane do 32%. Badacze szacują, że gdyby ta sama grupa przyjmowała każdą wskazaną pigułkę, ryzyko spadłoby do 8% lub mniej.
Analiza losowa przeprowadzona w grupie zidentyfikowanych wielu wspólnych doświadczeń i / lub przekonań, które prawdopodobnie wpłynęły na przestrzeganie zaleceń przez uczestników badania. Wśród nich:
10% obawiało się, że inni będą uważać, że mają HIV
- 15% zostało powiedziane przez kogoś, aby nie przyjmował tabletek, najczęściej członek rodziny
- 16% miało zbyt wiele innych rzeczy, o które trzeba się martwić
- 17% uważało, że pigułka była zbyt duża
- 28% odczuwało niskie ryzyko zakażenia wirusem HIV
- 32% uważało, że codzienne przestrzeganie zaleceń było zbyt trudne
- Te kwestie służą jedynie podkreśleniu znaczenia poradnictwa w zakresie przestrzegania zaleceń , jak również regularne monitorowanie statusu HIV, stanu ciąży, przestrzegania zaleceń lekarskich, skutków ubocznych i zachowań ryzykownych dla każdego, kto został umieszczony w PrEP.
Inne obawy i wyzwania some Oprócz przeszkód w przestrzeganiu zasad, niektórzy wyrażali obawy dotyczące behawioralnych reperkusji PrEP – konkretnie, czy doprowadzi to do wyższego poziomu seksu bez zabezpieczenia i innych zachowań wysokiego ryzyka. Dowody w dużej mierze sugerują, że tak nie jest.
W 24-miesięcznej randomizowanej próbie przeprowadzonej w San Francisco, Bostonie i Atlancie wykazano, że ryzyko behawioralne wśród MSM albo spada, albo pozostaje niezmienione po rozpoczęciu PrEP. Podobne wyniki zaobserwowano w analizie jakościowej kobiet na PrEP w Ghanie.
W międzyczasie pojawiły się inne obawy dotyczące pojawienia się lekoopornego HIV z powodu zastosowania PrEP u osób nieświadomie zakażonych wirusem HIV. Wczesne modelowanie matematyczne sugeruje, że w ciągu 10 lat w warunkach wysokiego rozpowszechnienia (np. W Afryce Subsaharyjskiej) około 9% nowo zarażonych osób może uzyskać pewien poziom odporności na przepuszczalność spowodowany PrEP. Najlepsze scenariusze / najgorsze scenariusze wahają się od zaledwie 2% do nawet 40%.
Natomiast w rozwiniętym świecie jedno badanie (łączące dane z brytyjskiej kohorty współpracy HIV z brytyjską bazą danych o oporności na leki) ustaliło, że PrEP prawdopodobnie będzie miał "znikomy wpływ" na rozprzestrzenianie się opornego HIV wśród MSM, ogólnie biorąc grupa wysokiego ryzyka w wielu krajach rozwiniętych.
Zalecenia PrEP
CDC wydało tymczasowe wytyczne dotyczące stosowania PrEP w MSM, seksualnie aktywnych heteroseksualnych osób dorosłych i IDU. Przed rozpoczęciem PrEP, lekarz najpierw określi kwalifikowalność osoby poprzez:
Przeprowadzenie testu na obecność wirusa HIV w celu potwierdzenia statusu HIV-negatywnego
Testowanie na obecność zakażenia, jeśli dana osoba ma objawy ostrej serokonwersji lub miała możliwą ekspozycję na HIV w ciągu poprzedzającego okresu. miesiąc (przez seks bez zabezpieczenia lub wspólne igły).
- Ocena, czy dana osoba ma znaczne, ciągłe, wysokie ryzyko związane z nabyciem wirusa HIV.
- Potwierdzenie, że osoba ma szacowany klirens kreatyniny większy niż 60 ml na minutę.
- Badania przesiewowe w kierunku zapalenia wątroby typu B (HBV) i chorób przenoszonych drogą płciową.
- Dodatkowo lekarze ocenią, czy kobieta jest w ciąży, czy zamierza zajść w ciążę. Chociaż nie było doniesień, że dzieci narażone na działanie truvada zostały poszkodowane, bezpieczeństwo leku nie zostało jeszcze w pełni ocenione. To powiedziawszy, CDC nie zaleca PrEP dla kobiet karmiących piersią.
- Po potwierdzeniu uprawnień osoba będzie przepisywana dawka Truvada raz na dobę. Następnie zostanie przeprowadzone poradnictwo dotyczące redukcji ryzyka (w tym zapewnienie bezpieczniejszego poradnictwa seksualnego dla IDU, aby zapobiegać infekcjom poprzez seks bez zabezpieczenia).
Ogólnie rzecz biorąc, recepta będzie trwała nie dłużej niż 90 dni, z możliwością przedłużenia tylko po potwierdzeniu wyników testu na obecność wirusa HIV, który potwierdza, że dana osoba pozostaje seronegatywna.
Dodatkowo, rutynowe badania przesiewowe w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową powinny być wykonywane dwa razy w roku, jak również test ciążowy dla kobiet. Należy również kontrolować klirens kreatyniny i kreatyniny w surowicy, najlepiej w pierwszym okresie obserwacji, a następnie dwa razy w roku.
