W 1994 r. W badaniu ACTG 076, naukowcy udowodnili ponad wszelką wątpliwość, że stosowanie pojedynczego leku przeciwretrowirusowego (AZT) podczas i po ciąży może zmniejszyć ryzyko przeniesienia wirusa HIV z matki na dziecko przez zadziwiające 67 procent. W ostatnich latach, przy interwencji terapii przeciwretrowirusowej (ART), liczba ta jest obecnie zbliżona do 98 procent.
Obecnie zapobieganie transmisji z matki na dziecko (zwane także transmisją pionową) obejmuje wszystkie etapy ciąży, od opieki przedporodowej po poporodową. Kluczem do sukcesu jest wczesna interwencja. Przez podawanie ART przez dłuższy okres czasu przed porodem – a nie w momencie porodu – matki mają znacznie większą szansę na powstrzymanie wirusa HIV do poziomu niewykrywalnego, minimalizując w ten sposób ryzyko przeniesienia.
Zmniejszenie ryzyka przeniesienia przedporodowego
Wytyczne dotyczące prenatalnej ART są zasadniczo takie same dla kobiet w ciąży z HIV, jak i dla kobiet, które nie są w ciąży, z kilkoma modyfikacjami opartymi na obawach dotyczących niektórych leków przeciwretrowirusowych.
W przypadku kobiet, które nie były wcześniej leczone, Departament Zdrowia i Opieki Społecznej USA (DHHS) zaleca stosowanie Retroviru (AZT, zydowudyny) i Epiviru (3TC, lamiwudyna) jako kręgosłupa pierwszego rzutu ART. Wynika to z faktu, że nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NRTI), takie jak Retrovir, lepiej przenikają przez barierę łożyskową, zapewniając nienarodzonemu dziecku większą ochronę przed HIV.
Wytyczne obecnie nie zalecają stosowania Sustiva (efawirenzu) lub leków opartych na Sustiva, takich jak Atripla w czasie ciąży, chociaż jest to w dużej mierze środek zapobiegawczy. Podczas gdy wczesne badania na zwierzętach wykazały wysoki odsetek wad wrodzonych związanych z Sustiva, tego samego nie obserwowano u ludzi.
Jeśli ciąża jest potwierdzona dla kobiety już na Sustiva, zaleca się, aby zmienić lek tylko w ciągu pierwszych pięciu do sześciu tygodni od poczęcia. Następnie zmiana nie jest uważana za konieczną.
Inne rozważania obejmują:
- Viramune (newirapina) nie powinna być stosowana u kobiet z liczbą CD4 powyżej 250 komórek / μL ze względu na zwiększone ryzyko hepatotoksyczności potencjalnie zagrażającej życiu.
- Intelence (etrawiryna), Edurant (rilpiwiryna), Aptivus (typranawir), Selzentry (marawirok), Lexiva (fosamprenawir) i Fuzeon (enfuwirtyd) nie są obecnie zalecane z powodu niewystarczających danych dotyczących ich bezpieczeństwa i skuteczności.
- Viracept (nelfinawir) i Crixivan (indynawir) nie są zalecane z powodu nieoptymalnego poziomu w surowicy osiąganego podczas ciąży, chyba że nie są dostępne inne opcje.
Zmniejszenie ryzyka transmisji podczas porodu
Po rozpoczęciu porodu kobiety w ciąży powinny kontynuować przyjmowanie leków zgodnie z harmonogramem tak długo, jak to możliwe. Jednakże, jeśli kobieta, która prezentuje w czasie porodu, która jest potwierdzona HIV-pozytywna, ale nie otrzymała przedporodowego leczenia przeciwretrowirusowego LUB ma miano wirusa większe niż 400 kopii / μL, dożylna zydowudyna byłaby podawana w sposób ciągły przez cały okres porodu .
Według amerykańskich Centrów Kontroli i Zapobiegania Chorób (CDC), około 30 procent kobiet w USA nie jest testowanych na HIV w czasie ciąży. Dodatkowo, 15 procent osób zarażonych wirusem HIV nie otrzymuje ani minimalnej opieki przedporodowej, a 20 procent nie rozpoczyna leczenia do późnego trzeciego trymestru.
W przypadku braku leczenia przeciwretrowirusowego ryzyko przeniesienia wertykalnego wynosi od 25% do 30%.
Sposób dostarczania zaleceń
Dowody wykazały, że zaplanowane cięcie cesarskie stanowi o wiele mniejsze ryzyko przeniesienia niż poród z pochwy.
Wykonując cesarskie cięcie przed rozpoczęciem porodu (i pęknięciem błon płodowych), noworodek jest mniej podatny na zarażenie – szczególnie w przypadkach, gdy matka nie była w stanie osiągnąć supresji wirusa.
DHHS zaleca, aby cesarskie cięcie zostało zaplanowane na 38 tygodni ciąży, jeśli matka
- nie otrzymała ART w trakcie ciąży, lub
- ma miano wirusa większe niż 1000 kopii / μL w 36 tygodniu ciąży.
W przeciwieństwie do tego, poród z pochwy można wykonać dla matek, które osiągnęły niewykrywalny poziom wiremii w 36 tygodniu ciąży. Ryzyko transmisji dla tych matek jest zwykle mniejsze niż 1 procent.
W przypadku pojawienia się kobiety po zerwaniu błon i obciążeniu wirusem większym niż 1000 kopii / μL, na ogół podaje się dożylnie zydowudynę, czasami przy użyciu oksytocyny w celu przyspieszenia porodu.
Zalecenia po porodzie
Po porodzie syrop Retrovir należy podawać noworodkowi w ciągu sześciu do dwunastu godzin od narodzin, a następnie co 12 godzin przez następne sześć tygodni. Dawkowanie będzie stale dostosowywane, gdy niemowlę będzie rosło. Doustna zawiesina Viramune może być również przepisana w przypadku, gdy matka nie otrzymała ART w trakcie ciąży.
Następnie należy zaplanować jakościowy test na HIV PCR dla dziecka w wieku 14-21 dni, od jednego do dwóch miesięcy i od czterech do sześciu miesięcy życia. Jakościowe testy PCR pod kątem obecności HIV we krwi niemowlęcia w przeciwieństwie do standardowego testu ELISA, który testuje przeciwciała przeciwko HIV. Ponieważ przeciwciała są w dużej mierze "dziedziczone" od matki, ich obecność nie może ustalić, czy doszło do infekcji u dziecka.
Jeśli u niemowlęcia wynik testu będzie ujemny od jednego do dwóch miesięcy, przeprowadzona zostanie druga PCR co najmniej miesiąc później. Drugi negatywny wynik byłby potwierdzeniem, że infekcja nie wystąpiła.
Z drugiej strony u niemowlęcia rozpoznaje się tylko HIV po otrzymaniu dwóch pozytywnych testów PCR. Jeśli dziecko jest nosicielem wirusa HIV, natychmiast przepisywano by lek ART wraz z profilaktyką Bactrim (stosowaną w celu zapobiegania rozwojowi zapalenia płuc wywołanego przez PCP).
Do karmienia piersią lub bez karmienia piersią?
Długa i krótka odpowiedź brzmi, że matki z HIV w USA powinny unikać karmienia piersią, nawet jeśli są w stanie utrzymać całkowitą supresję wirusa. W krajach rozwiniętych, takich jak USA, gdzie preparaty do początkowego żywienia niemowląt są bezpieczne i łatwo dostępne, karmienie piersią stwarza możliwe do uniknięcia ryzyko, które prawdopodobnie przewyższa korzyści skojarzeniowe (np. Więź macierzyńska, układ odpornościowy niemowlęcia itp.)
Podczas badań nad stosowaniem leków przeciwretrowirusowych podczas karmienia piersią jest ograniczona, wiele badań w Afryce wykazało wskaźniki transmisji od 2,8 do 5,9 procent po sześciu miesiącach karmienia piersią.
Nie zaleca się również wstępnego żucia (lub wstępnego żucia) pokarmu dla niemowląt rodzicom lub opiekunom z HIV. Chociaż tylko kilka potwierdzonych przypadków przeniesienia przez przedmleczenie, istnieje potencjał z powodu krwawiących dziąseł i ran, które mogą wynikać ze złej higieny jamy ustnej, a także skaleczeń i otarć, które pojawiają się podczas ząbkowania.
