Najczęstszymi nowotworami kości w pierwszych trzech dekadach życia są: mięsak kostny, mięsak Ewinga i mięsak chrzęstniakomięsakowy. Ogólnie jednak rak, który rozpoczyna się w kościach lub pierwotnym raku kości, występuje stosunkowo rzadko. Ta rzadkość może być trudna z punktu widzenia leczenia. Oznacza to, że mniej wiadomo na temat optymalnego leczenia raka kości i istnieje mniej badań klinicznych w porównaniu do bardziej powszechnych nowotworów złośliwych, takich jak rak piersi lub rak gruczołu krokowego.
Odkładając takie wyzwania, w ostatnich latach dokonano znacznego postępu w wielu obszarach leczenia nowotworów kości.
Przygotowanie do leczenia
Leczenie raka kości można ustalić po prawidłowym rozpoznaniu i ocenie zaawansowania.
Testy genetyczne
W przygotowaniu do leczenia mogą być oferowane badania lub porady genetyczne, ponieważ niektóre zmiany genetyczne, takie jak aberracja TP53, mogą być istotne.
Gen TP53 posiada kod do tworzenia białka zwanego białkiem nowotworowym p53 lub p53. Białko to działa jako supresor guza, co oznacza, że reguluje podział komórek poprzez utrzymywanie wzrostu i dzielenia się komórek zbyt szybko lub w niekontrolowany sposób.
Niektóre mutacje w tym genie mogą zmniejszyć jego funkcję, co jest równoznaczne z oderwaniem stopy od hamulców podziału komórki, co może sprzyjać złośliwości. Osoby z mutacjami p53 mogą być również narażone na nowotwory inne niż nowotwory kości.
Dodatkowe konsultacje
Również w tym momencie pomocne mogą być konsultacje z innymi specjalistami w celu omówienia przyszłych planów i innych kwestii.
Na przykład, chociaż nie jest to pierwsza myśl osoby w związku z "leczeniem raka", zachowanie płodności u młodych ludzi jest obecnie uważane za część całego pakietu terapeutycznego. Może to oznaczać bankowość spermy u młodych mężczyzn w wieku dojrzewania, a także nowsze techniki utrzymywania płodności u kobiet.
Przed chemioterapią, lekarz omówi również długoterminowe ryzyko terapii, w tym bezpłodność, ale także potencjalne uszkodzenie mięśnia sercowego i zwiększone wskaźniki drugich nowotworów.
Ponieważ leczenie raka kości może wywoływać skutki uboczne i toksyczne, lekarze będą chcieli ocenić działanie kluczowych narządów przed rozpoczęciem leczenia, aby uzyskać podstawowe dane wyjściowe. Odczyty linii bazowej odnoszą się do czynności takich jak czynność serca, czynność nerek i słuch, ponieważ niektóre chemioterapie mają profile toksyczności, które mogą prowadzić do upośledzenia w tych obszarach. Odczyty linii bazowej uzyskuje się poprzez testy, takie jak echokardiogram, który pokazuje czynność serca; badanie audiologiczne, które mierzy słuch; i badania krwi, które pokazują, jak dobrze funkcjonują kluczowe narządy, w tym nerki i szpik kostny.
Oprócz chemioterapii i opcji chirurgicznych opcje badań klinicznych mogą być również omawiane jako część procesu zrozumienia ryzyka i korzyści leczenia. Cały ten proces jest znany jako świadoma zgoda.
Leczenie kostniakomięsaka
Dla uproszczenia "nowotwory kości" są czasami łączone w materiały edukacyjne, które są nastawione na pacjentów. Jednak dokładny typ raka kości może stać się ważniejszy przy rozważaniu leczenia.
Osteosarcoma jest najczęstszym pierwotnym złośliwym nowotworem kości u dzieci, młodzieży i młodych dorosłych.
Zlokalizowany mięsak kości
Zlokalizowany mięsak kościwpływa tylko na kość, w której rozwija się, oraz na tkanki znajdujące się obok kości, takie jak mięśnie i ścięgna. W przypadku zlokalizowanego kostniakomięsaka nie ma wykrywalnego rozprzestrzeniania się raka na inne obszary ciała. U młodych dorosłych większość zlokalizowanych kostniakomięsaków występuje w okolicach kolana.Obecne standardowe leczenie miejscowego osteosarcoma obejmuje wiele etapów: po pierwsze, leczenie chemioterapią, która zwalczy raka i zmniejszy go (określana jako chemioterapia neoadiuwantowa); następnie operacja mająca na celu usunięcie pierwotnej choroby; a następnie, co się nazywa chemioterapii adiuwantowej, najlepiej w badaniu klinicznym, gdy jest dostępna.
Chemioterapia adiuwantowa jest tak zwana, ponieważ jest ona dodatkiem do zabiegu chirurgicznego – nawet jeśli wydaje się, że operacja pozbyła się raka, mogą pozostać mikroskopijne resztki nowotworu. To tam wkracza chemioterapia adiuwantowa – aby zabić resztki komórek rakowych.
Chemioterapia
Metotreksat, doksorubicyna i chemioterapia cisplatyną (MAP) mogą być stosowane w leczeniu pierwszego rzutu.
Standardowa terapia MAP obejmuje dawkę doksorubicyny, która może narazić ludzi na długotrwałe problemy z toksycznością w stosunku do serca, dlatego środek o nazwie deksrazoksan może być stosowany w pewnym stopniu, aby pomóc chronić serce. Powszechnym schematem są dwa pięciotygodniowe cykle neoadiuwantowej terapii MAP, które mogą ułatwić uratowanie kończyny (uratowanie kończyny)
Chirurgia
Przerwa kończyn to zabieg chirurgiczny, który zastępuje kości nowotworowe i rekonstruuje funkcjonalną kończynę za pomocą metalowego implantu, przeszczep kości od innej osoby (przeszczep allogeniczny) lub kombinowany przeszczep kości i implant metalowy (kompozyt alloprotetyczny).
Podczas udawania się na wyleczenie, niezależnie od lokalizacji raka, celem jest całkowite chirurgiczne usunięcie wszystkich chorób. W rękach i nogach można wykonać zabieg oszczędzający kończyny oraz rekonstrukcję sztucznym urządzeniem (endoprotezy).
W niektórych przypadkach, gdy część kończyny zostaje usunięta, pozostałe kończyny poniżej zajętej części są obracane i ponownie mocowane (rotatoplastyka). W innych przypadkach stosuje się tkankę od dawcy. Amputacja może być wykonana, gdy kończyny nie mogą być zachowane lub w przypadkach, w których wynik, pod względem funkcji, będzie prawdopodobnie lepszy w przypadku amputacji niż nie.
Radioterapia
Gdy kostniakomięsak pojawia się w czaszce, żebrach, kręgosłupie lub niektórych innych obszarach, operacja jest złożona. Kiedy choroba byłaby niezwykle trudna do usunięcia chirurgicznego lub gdy marginesy chirurgii są pozytywne dla raka, wykazano, że radioterapia poprawia wyniki. Większe całkowite dawki promieniowania lub większe dawki dzienne (zwane hipofrakcjonacją) mogą poprawić kontrolę raka.
Radioterapia stereotaktyczna polega na zastosowaniu radioterapii w celu dostarczenia precyzyjnie ukierunkowanego promieniowania w mniejszej ilości terapii wysokimi dawkami niż tradycyjne leczenie, które może pomóc w zachowaniu zdrowej tkanki.
Reakcja na terapię
Odpowiedź lub kurczenie się guza (martwica nowotworu) po otrzymaniu chemioterapii neoadjuwantowej może być oparta na prognozie.
Zidentyfikowano również różne podtypy kostniakomięsaka o wysokim stopniu złośliwości (na przykład osteoblastyczne, chondroblastyczne i fibroblastyczne), ale nie wydaje się, aby istniało jakiekolwiek powiązanie między tymi różnymi podtypami i leczenie lub rokowanie, jakiego można się spodziewać.
Niedawno europejska i amerykańska grupa Omarosarcoma (EURAMOS) ukończyła duże badanie, w którym nie udało się wykazać lepszych wyników leczenia zmodyfikowanego w oparciu o martwicę nowotworu, dlatego zaleca się kontynuowanie chemioterapii adiuwantowej MAP niezależnie od jej martwicy.
Leczenie przerzutowego kostniakomięsaka
Po rozpoznaniu u większości pacjentów z mięsakiem kostnym guz jest zlokalizowany i nie rozprzestrzenia się. Jednak do 30 procent pacjentów ma raka, który już rozprzestrzenił się lub przerzuty, w diagnozie, a to rozprzestrzenianie się występuje najczęściej w płucach.
Znane jako "niejednoznaczne zmiany płucne" podejrzane plamy płuc są dość powszechne w obecnych skanach o wysokiej rozdzielczości, jak twierdzą Reed i współpracownicy.
Istnieją wytyczne, które pomagają lekarzom określić znaczenie takich wyników w skanach: jedna lub więcej plamek w płucach powyżej lub równych 1 cm lub trzy lub więcej plamek płucnych o wielkości 0,5 cm należy uznać za zgodną z rozpoznaniem przerzutowego kostniakomięsaka , podczas gdy mniejsze zmiany są nieokreślone bez biopsji i potwierdzenia.
Pacjenci z niejednoznacznymi plamami w płucach podczas obrazowania lub guzków mają dwie możliwości leczenia: wycięcie klina lub obserwacja podczas chemii.
Pierwsza opcja, resekcja klina, jest formą leczenia chirurgicznego polegającą na usunięciu podejrzanych komórek rakowych w płucach, a także usunięciu marginesu otaczającej zdrowej tkanki. Zaleca się, na przykład, pobranie próbki z biopsji przez igłę, ponieważ potwierdzi ona, czy plamy płuc są rzeczywiście rakami, a jednocześnie jest to optymalna terapia w przypadku raka, ponieważ właśnie ją usunięto. .
Alternatywą dla resekcji klina jest obserwacja miejsc w płucach i obserwacja reakcji na chemioterapię. Jeśli nie zmieniają rozmiaru po chemioterapii, podczas gdy pierwotny guz kurczy się z chemią, wtedy plamka płucna jest mniej prawdopodobna. Ciągłe ścisłe monitorowanie po chemioterapii uzupełniającej jest jednak bardzo ważne w tym przypadku. W przeciwieństwie do tego, jeśli plamki płuc zmniejszają się lub ulegają mineralizacji (stają się bardziej białe lub nieprzejrzyste w obrazowaniu) w odpowiedzi na chemioterapię, wówczas jest to bardziej wskazujące na coś, co będzie zalecane do chirurgicznego usuwania.
Nie jest znany optymalny czas usunięcia choroby z przerzutami, takiej jak plamy płucne. Reed i jego koledzy zalecają kontynuowanie chirurgicznego usuwania przerzutów do płuc po czterech cyklach chemioterapii MAP (kolejne dwa cykle po operacji) lub po zakończeniu leczenia.
Leczenie nawracającego osteosarcoma płuca
Czasami nie zawsze jest jasne, czy plamka w płucach w obrazowych skanach jest rzeczywistym przerzutem lub jakimś innym odkryciem. Ostatnie zalecenia ekspertów stwierdzają, że biorąc pod uwagę czas, aby upewnić się, że podejrzane plamy są rzeczywiście, rak nie jest odczuwany jako zagrażający jakości i celom terapii.
Jeśli plamka lub plamki zostaną potwierdzone jako nawroty raka, eksperci zalecają rejestrację w badaniu klinicznym. Ifosfamid i etopozyd są czasami stosowane, ale mają znaczną toksyczność.
Nawrotowa / oporna na leczenie mięsień kości osteosarcoma jest bardzo trudna w leczeniu, a rokowanie jest niejasne. Rekrutacja na badania kliniczne w takich sytuacjach jest często zalecana w celu osiągnięcia najlepszych możliwych wyników.
Leczenie mięsaka Ewinga
Leczenie mięsaka Ewinga jest podobne jak w przypadku kostniakomięsaka, ponieważ zazwyczaj obejmuje usunięcie guza pierwotnego (za pomocą chirurgii i / lub napromieniania) w połączeniu z chemioterapią, która ma zabić pozostałe mikroskopowe miejsca raka.
Można podać chemioterapię neoadjuwantową, a następnie radioterapię, zabieg chirurgiczny lub jedno i drugie. Następnie podaje się kolejną chemioterapię. Do zaangażowanych czynników należą ifosfamid i etopozyd (IE) plus winkrystyna, doksorubicyna i cyklofosfamid (VDC) dla młodszych pacjentów z miejscowymi nowotworami. Harmonogram obejmujący administrację VDC-IE jest obecnie standardem opieki w Ameryce Północnej.
Leczenie metastatycznego mięsaka Ewinga
W chwili rozpoznania u człowieka mięsaka Ewing około 25 procent pacjentów będzie miało przerzuty w płucach. Reed i koledzy zalecają radioterapię całego płuca po zakończeniu chemioterapii; i mówią, że ponieważ małe guzki często znikają wraz z chemioterapią, należy rozważyć wykonanie biopsji przed rozpoczęciem leczenia, o ile jest to wykonalne.
Osoby z przerzutami ograniczonymi do płuc mają oczekiwany pięcioletni ogólny wskaźnik przeżycia wynoszący 40 procent, podczas gdy mniej niż 20 procent pacjentów z przerzutami do kości i / lub szpiku kostnego przeżywa długo.
Rekrutacja do badania klinicznego może być szczególnie atrakcyjną opcją dla pacjentów z mięsakiem z przerzutami. Prowadzone są obecnie badania łączące konwencjonalną chemioterapię z celowanymi lekami i mam nadzieję, że niektóre z tych kombinacji przyniosą lepsze wyniki niż obecnie dostępna terapia.
Leczenie nawrotowego mięsaka Ewing
Podobnie jak w przypadku nawrotowego osteosarcoma, nawracający mięsak Ewinga jest ogólnie związany z bardzo złym rokowaniem. Podzbiory w obrębie całej grupy mogą być jednak niezwykle ważne. Na przykład, Reed i współpracownicy zauważają, że chociaż pacjenci z wczesnym nawrotem (w ciągu 2 lat od wstępnej diagnozy) mają mniej niż 10 procent szans na długoterminowe przeżycie, do jednej czwartej pacjentów z późniejszym nawrotem może być potencjalnie leczony.
Czasami, gdy nawrót nie jest przerzutowy, oprócz chemioterapii można zastosować leczenie miejscowe, takie jak radioterapia lub zabieg chirurgiczny. U pacjentów z przerzutami lub nawracającymi schorzeniami z lepszymi długoterminowymi rokowaniami, dobrym rozwiązaniem może być stereotaktyczna radioterapia ciała, jak ma to miejsce w niektórych przypadkach w przypadku kostniakomięsaka.
Jedną z różnic pomiędzy leczeniem nawrotowej kostniakomięsaki a mięsakiem Ewinga jest to, że chemioterapia jest ogólnie zalecana dla wszystkich nawracających pacjentów z mięsakiem Ewinga, podczas gdy chirurgiczne usunięcie przerzutów może być jedyną terapią stosowaną u niektórych pacjentów z przerzutowym kostniakomięsakiem.
Podobnie jak w przypadku kostniakomięsaka, zdecydowanie zaleca się rozważenie włączenia do badania klinicznego, nawet przy pierwszym nawrocie.
Leczenie chrzęstniakomięsaka
Zabieg chirurgiczny w celu wyleczenia nowotworu jest konieczny dla każdej szansy na wyleczenie w przypadku mięsaków chrzęstniakowatych, a przerzuty do płuc, które można usunąć, również są usuwane.
Istnieją różne podtypy chrzęstniakomięsaka. Jednak konwencjonalny chondrosarcoma nie reaguje na chemioterapię. Innym typem chondrosarcoma, który może być bardziej wrażliwy na chemioterapię, jest odróżnicowany mięsak chrzęstniakomięsakowy.
Chondrocyty są komórkami w twoim ciele, które wytwarzają chrząstki, a chrzęstniakomię mają unikalne otoczenie nowotworowe, podobnie jak chrząstka jest w pewnym stopniu unikalną tkanką. Stwierdzono, że powodem, dla którego chemioterapia nie wydaje się działać na chrzęstniakomię, jest to, że coś na chrząstkowy nowotwór zapobiega dostarczaniu chemioterapii do komórek złośliwych.Radioterapia jest czasami zalecana po operacji, która nie spowodowała wyleczenia całego raka (tzw. Marże dodatnie). Jeśli ktoś z chrzęstniakomię rozwinie przerzuty lub choroba powróci na obszarze, którego nie można usunąć chirurgicznie, zaleca się przetestowanie genetyki nowotworu, a badania kliniczne będą w tym momencie główną kwestią.
