Co jest najbardziej przerażające w przypadku raka? Dla wielu jest to szansa, że rak może powrócić po operacji. W przypadku najczęstszych nowotworów – na przykład jelita grubego, piersi, mózgu, czerniaka lub płuc – nawroty te są niemal śmiertelne. Rak prostaty jest jednak inny. Trudno w to uwierzyć, ale mężczyźni z nawrotem choroby częściej umierają ze starości niż z powodu raka prostaty.
Raka prostaty jest inny
Dlaczego nawrót raka prostaty jest tak inny? Kilka powodów. Po pierwsze, rośnie i rozprzestrzenia się znacznie wolniej niż inne rodzaje raka. Po drugie, leki dezaktywujące testosteron (blokada hormonalna) są szokująco skuteczne. Mężczyźni przechodzą remisję średnio przez 10 lat! Jednak najbardziej wyjątkowym rakiem prostaty jest szczególny rodzaj białka wytwarzanego w gruczole krokowym zwanym antygenem specyficznym dla prostaty, znanym również pod nazwą PSA.
PSA jest zdumiewające
Mimo że mierzenie ilości PSA we własnej krwi w celu zbadania raka zostało poważnie zakwestionowane, PSA jest złotym standardem w wykrywaniu nawrotów choroby. W rzeczywistości inne rodzaje raka nie mają niczego, co nawet zbliżyłoby się do dokładności PSA. PSA wykrywa raka mikroskopowego . Niestety, inne nowotwory można wykryć tylko za pomocą skanów, po tym, jak nawracające nowotwory stają się wystarczająco duże, aby można je było zobaczyć gołym okiem.
W przypadku wizualizacji guzów na skanie, muszą mieć ponad pół cala średnicy i zawierać co najmniej billion miliarda komórek nowotworowych. Z drugiej strony, badanie krwi PSA wykrywa nawroty z zaledwie 100 000 komórek. Podwojenie PSA jest dokładniejsze niż punktacja Gleasona
Wykrywanie nawrotów z PSA na jak najwcześniejszym etapie stwarza okazję do określenia powagi nawrotu.
Dzięki wielokrotnym, sekwencyjnym testom PSA – powiedzmy, z miesięcznym pobieraniem krwi – można dokładnie określić szybkość wzrostu PSA. Jak szybko podwojenie PSA ujawnia stopień nawrotu. Ta informacja jest bardzo ważna, ponieważ nawroty o niskim stopniu złośliwości są traktowane bardzo odmiennie niż nawroty o wysokim stopniu złośliwości.
Większość osób zna system oceniania Gleasona, najpopularniejszą metodologię oceny nowotworów u nowo zdiagnozowanych mężczyzn, czyli
przed nawrotem. W systemie Gleasona komórki nowotworowe są klasyfikowane przez specjalnego lekarza zwanego patologiem. Patolog ogląda próbkę biopsji pod mikroskopem i przypisuje jej stopień złośliwości . System Gleasona jest najpotężniejszym wskaźnikiem prognostycznym do oceny świeżo zdiagnozowanego raka prostaty i odgrywa bardzo ważną rolę w określaniu optymalnego leczenia nowo zdiagnozowanych mężczyzn. Jednak w nawrotu raka gruczołu krokowego, czas podwojenia PSA łatwo zastępuje dokładność wyniku Gleasona. Znajomość tempa wzrostu raka jest najdokładniejszym sposobem oceny agresywności nowotworu i na szczęście PSA określa to z niezrównaną dokładnością.Po podwojeniu czasu PSA ujawnia się nasilenie nawrotu, wdrażana jest strategia leczenia. Leczenie przebiega drastycznie w zależności od stopnia nawrotu, dlatego też omówiono poniżej optymalny rodzaj leczenia dla każdego stopnia nawrotu. Rzadki nawrót W celach opisowych można opisać trzy różne stopnie nawrotów: niski, średni i wysoki. Znajomość stopnia nawrotu jest podstawą do wyboru leczenia. Niektóre nawroty są na przykład tak niskie, że nie będzie wymagane żadne leczenie. Dzieje się tak, gdy PSA wymaga więcej niż rok, aby podwoić. Kiedy czas podwojenia jest taki powolny, najlepszym sposobem jest wstrzymanie leczenia i kontynuowanie monitorowania PSA co trzy do sześciu miesięcy.
Wielu z tych pacjentów pozostaje bez leczenia w nieskończoność.
Średni stopień nawrotu
Kiedy mężczyźni mają podwojenie czasu PSA, które są nieco szybsze, powiedzmy w przedziale od sześciu do dwunastu miesięcy, zwykle będą kandydatami na jakąś formę terapii. Historycznie leczenie polegało na ślepym napromieniowaniu okolicy ciała, w której znajdowała się prostata przed jej usunięciem. Obszar docelowy nazywany jest gruczołem prostaty. Czasami promieniowanie stosowane w ten sposób będzie miało charakter leczniczy. Badania wykazują, że współczynniki utwardzania są najlepsze, jeśli promieniowanie rozpoczyna się, zanim stężenie PSA wzrośnie powyżej 0,5. Podobnie jak w przypadku wielu rodzajów terapii przeciwnowotworowych, wcześniejsze leczenie rozpoczyna się, tym lepiej działa.
Terapia hormonalna
Jeśli radioterapia nie przynosi efektów, hormonoterapia jest kolejną linią obrony. Najbardziej powszechnym podejściem jest wybranie agenta z długiej listy aktywnych czynników hormonalnych o mniej więcej równej skuteczności – Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon lub Zoladex. Te leki do wstrzykiwania są zwykle stosowane jako wsparcie, jeśli promieniowanie nie kontroluje wzrostu PSA. Komórki raka prostaty wymagają przetestowania testosteronu, a te leki działają poprzez obniżanie poziomu testosteronu. Pozbycie się komórek rakowych testosteronu powoduje ich śmierć. Blokada hormonalna wywołuje utrzymujące się działanie przeciwnowotworowe, które utrzymuje się średnio przez 10 lat, zakładając, że leczenie rozpoczyna się wcześnie, to znaczy przed wystąpieniem przerzutów do kości. Czas trwania kontroli choroby jest znacznie krótszy, jeśli rak prostaty może przedostać się do kości przed rozpoczęciem leczenia.
Terapia przerywana
Aby ograniczyć skutki uboczne związane z niskim poziomem testosteronu, często zaleca się okresowe wakacje terapeutyczne. Zazwyczaj stosuje się Lupron przez sześć do ośmiu miesięcy, a następnie wziąć urlop. Zwykle PSA spada do mniej niż 0,1 w ciągu sześciu miesięcy od rozpoczęcia leczenia. Po zatrzymaniu leku i jego działaniu, testosteron powoli powraca do normy, a PSA zaczyna rosnąć. Drugi cykl Lupron rozpoczyna się, gdy PSA wzrośnie do wcześniej określonego progu, powiedzmy od trzech do sześciu. Badania dowodzą, że to przerywane podejście skutecznie kontroluje raka tak samo dobrze, jak w przypadku, gdy Lupron podawany jest w sposób ciągły.
Łagodniejsza terapia hormonalna
Czasami Lupron może zastąpić łagodniejsze, doustne formy terapii hormonalnej, takie jak Casodex (bikalutamid), z Avodartem (dutesterkiem) lub bez niego, w celu ograniczenia działań niepożądanych. Tego rodzaju podejście może być preferowane, na przykład, u pacjentów starszych lub słabszych. Najczęstsze działania niepożądane związane ze standardowymi rodzajami wstrzykiwania hormonalnej terapii – zmęczenie, osłabienie i przyrost masy ciała – wydają się być mniej poważne. Jest jednak jeden efekt uboczny, który jest bardziej powszechny w przypadku wzrostu piersi u Casodex. Problemowi temu można jednak przeciwdziałać za pomocą pigułki blokującej estrogeny o nazwie Femara. Alternatywnie umiarkowana dawka promieniowania podawana do obszaru piersi przed rozpoczęciem leczenia lekiem Casodex zwykle zapobiega powiększeniu piersi.
Leczenie nawrotu wysokiego stopnia
Mężczyźni z nawracającym rakiem gruczołu krokowego, których czas podwojenia PSA jest krótszy niż sześć miesięcy, stają w obliczu bardziej zniechęcającej sytuacji. Jeśli choroba nie jest kontrolowana za pomocą skutecznej terapii, rak prawdopodobnie szybko się rozprzestrzeni i stanie się zagrażający życiu. Tutaj najbardziej rozważne podejście terapeutyczne polega na przyjęciu agresywnego planu, który opiera się na kombinacji leczenia podawanych jednocześnie, czyli podejścia wielomodalności. Pozostała część tego artykułu dotyczy leczenia nawrotów o wysokim stopniu złośliwości.
Najnowocześniejsze skany
Pierwszym krokiem jest zastosowanie optymalnej technologii skanowania w celu ustalenia, gdzie w ciele znajduje się rak. Obecnie najlepszym dostępnym skanem węzłów chłonnych (węzły chłonne są zwykle pierwszym miejscem przerzutów) są: C
11
Acetat lub C
11
Cholesterolowe skany PET. Niestety, w Stanach Zjednoczonych te skany są dostępne tylko w Phoenix Molecular lub w Mayo Clinic. Niedawno nowy rodzaj skanowania PET o nazwie Axumin stał się szerzej dostępny. Prowadzone są badania porównujące względną dokładność Axumin z C11 PET. Kolejny, nowszy rodzaj skanowania PET o nazwie Gallium68 PSMA wszedł obecnie do badań klinicznych w różnych ośrodkach w USA.Oprócz węzłów chłonnych postępujący rak prostaty często rozprzestrzenia się na kości. Znaczenie dokładnych skanów do wykrywania wczesnych chorób nie może być przecenione. Ostatnio technologia skanowania kości została znacznie ulepszona dzięki zastosowaniu nowej technologii F 18PET. O ile to możliwe, należy stosować skany PET F 18
PET zamiast starszej metodyki Technisium99 . Skany PET w kierunku raka prostaty są rewolucyjnym, nowym opracowaniem, umożliwiającym lekarzom stosowanie potencjalnie leczniczego promieniowania w znacznie bardziej inteligentny sposób.Promieniowanie Plus Lupron Plus Casodex Gdy zasięg choroby został określony przez dokładne skanowanie, zakładając, że liczba przerzutów jest względnie ograniczona, (powiedzmy nie więcej niż pięć), pierwszym krokiem do rozpoczęcia leczenia za pomocą Lupronuplus Casodex z plan kontynuacji przez co najmniej rok. Ogólnie rzecz biorąc, kilka miesięcy po rozpoczęciu Lupronu, promieniowanie jest podawane do znanych miejsc przerzutów (tych, które zostały wykryte przez skanowanie) wraz z dalszym "ślepym" traktowaniem promieniowaniem do dołu gruczołu krokowego i do "normalnych" węzłów chłonnych miednicy. Te obszary ciała są leczone, ponieważ są najczęstszą lokalizacją dla choroby mikroskopowej, a nawet współczesne skany PET mogą nie wykryć raka tutaj.
Choroba mikroskopowa poza polem radiacyjnym
Badania wyraźnie pokazują, że gdy promieniowanie jest kierowane na znane miejsca choroby, zazwyczaj osiąga się sterylizację nowotworu w tych miejscach. Tak więc niepowodzenia leczenia są zwykle związane z niewielkimi ilościami mikroskopowej choroby w innych
częściach ciała, które były niewykryte, pomimo najlepszej dostępnej technologii skanowania. Dlatego, kiedy mamy do czynienia z tymi bardziej niebezpiecznymi rodzajami raka gruczołu krokowego, które mają bardzo szybkie podwojenie czasu, stosowanie agresywnej strategii, w której stosuje się leki ogólnoustrojowe o działaniu przeciwnowotworowym w całym ciele, ma wiele sensu. Jak już wspomniano powyżej, terapia przeciwnowotworowa jest najskuteczniejsza, gdy rozpoczyna się leczenie na wcześniejszym etapie, podczas gdy choroba jest nadal mikroskopijna.
Wielokrotne leki na zwalczanie choroby mikroskopowej Ponieważ Lupron i Casodex mogą być tak integralnymi graczami w grze leczenia, niektórzy mogą się zastanawiać, czy istnieją inne rodzaje skutecznych terapii przeciwnowotworowych. Kiedy pytanie zostanie sformułowane w ten sposób, natychmiast przychodzą na myśl dwa leki, Zytiga i Xtandi. Te potężne czynniki wykazały skuteczność przeciwnowotworową nawet podczas leczenia mężczyzn, u których rak rozwinął oporność na Lupron! Biorąc pod uwagę, że są to dogodne środki doustne o możliwym do opanowania profilu działania niepożądanego, logiczne jest rozważenie zastąpienia Zytiga lub Xtandi dla Casodex. Co z chemioterapią? Oprócz stosowania kombinacji leków, podobnie jak podejście opisane w poprzednim paragrafie, doniesienia wskazują również, że dodanie chemioterapii
z lekiem o nazwie Taxotere ma potencjał do dalszej poprawy przeżycia. Chociaż takie wnioski są wstępne, badania oceniające połączenie Taxotere z Xtandi lub Zytiga wskazują, że takie podejście może być wykonalne.
Wnioski
