Anatomiczne umiejscowienie gruczołu krokowego, znajdujące się w milimetrach pęcherza i odbytnicy, oznacza, że urolog nie jest w stanie po prostu wyciąć szerokiego marginesu wokół gruczołu. Przenikanie do pęcherza lub odbytnicy nie wchodzi w grę. Niestety, jeśli rak pacjenta rozwinie się przez kapsułkę, zamiast rozcinać raka, chirurg będzie musiał przeciąć raka podczas próby usunięcia gruczołu.W takim przypadku nazywa się to "dodatnim marginesem". Pozostawienie raka za sobą jest z całą pewnością ponurą porażką. W końcu, jeśli raka nie można całkowicie usunąć, dlaczego operacja? W rzeczywistości przed operacją zawsze istnieje niepewność co do zasięgu raka. Podczas operacji mikroskopijna choroba, która znajduje się poza prostatą, jest niewidoczna gołym okiem. Pamiętaj, że sztuka chirurgicznego usuwania gruczołu krokowego została opracowana w poprzedniej erze, kiedy wszystkie nowotwory były postrzegane jako zagrażające życiu, a operacja była jedyną dostępną opcją. Wówczas technologia radiacyjna była zdecydowanie gorsza. Szybkość utwardzania była znacznie niższa, a promieniowanie i toksyczne efekty uboczne były gorsze.Współczesne obrazowanie za pomocą multipleksowego MRI 3T przeprowadzonego przed zabiegiem chirurgicznym, chociaż nie jest doskonałe, może znacznie poprawić planowanie chirurgiczne. Niestety, tylko niewielka część z 70 000 mężczyzn poddawanych zabiegom chirurgicznym każdego roku odnosi korzyści dzięki skanowaniu chirurgicznemu przed wykonaniem operacji.
Mam nadzieję, że te zasady się zmienią.
Ze względu na opisane powyżej okoliczności anatomiczne, rak pozostaje przeciętnie w ciele pacjenta od 10 do 50 procent czasu. Dodatni margines najpierw zwraca uwagę pacjenta kilka dni po operacji. Po usunięciu prostaty są analizowane w laboratorium przez wyspecjalizowanego lekarza zwanego patologiem.
Prostata jest przygotowywana do oceny mikroskopowej najpierw poprzez wrzucenie jej do butelki z tuszem, aby pokryć całą zewnętrzną warstwę gruczołu. Następnie gruczoł jest krojony poziomo na cienkie obszary, zwracając szczególną uwagę na obszar gruczołu, w którym zlokalizowany jest rak. Patolog zwraca szczególną uwagę na krawędź gruczołu, oglądając go pod mikroskopem. Jeśli guz zostanie "zaobserwowany" na obszarze z tuszem, oznacza to, że skalpel chirurga przeciął guz podczas operacji, pozostawiając guz w ciele pacjenta.
Obecność dodatniej marży może być mniej lub bardziej poważna w zależności od wyniku Gleasona i zakresu dodatnich marż. We wszystkich przypadkach średnie ryzyko nawrotu choroby u mężczyzn z dodatnim marginesem wynosi około 50 procent. Jednakże, gdy wynik Gleasona jest wyższy lub jeśli dodatnie marże są rozległe, ryzyko przyszłego nawrotu może zbliżyć się do 100 procent.
Dalsze leczenie, gdy marże są pozytywne
Decydowanie o dalszym leczeniu po operacji, gdy marże są dodatnie, może stanowić wyzwanie. Jedną z opcji jest obserwowanie sytuacji przy ścisłym monitorowaniu poziomów PSA. Takie podejście jest bardziej atrakcyjne, gdy wynik Gleasona jest niższy i mniej rozległe dodatnie marginesy są obecne.
Mężczyźni, którzy pozostają w remisji mogą całkowicie uniknąć skutków ubocznych związanych z radioterapią. Również w dobie szybko postępującej technologii mężczyźni, którzy przechodzą leczenie z powodu rosnącego PSA w ciągu kolejnych lat, mogą dziadka przejść w erę ulepszonej terapii, która jest mniej toksyczna i skuteczniejsza.
W przypadku mężczyzn, którzy zdecydują się na obserwację, monitorowanie PSA powinno być przeprowadzane za pomocą ultraczułej technologii. Następnie, jeśli PSA wzrośnie, leczenie można rozpocząć na bardzo wczesnym etapie, gdy PSA jest nadal mniejszy niż 0,1. Wskaźniki wyleczenia są z pewnością najlepsze, gdy leczenie rozpoczyna się na niższym poziomie PSA.
Gdy marginesy chirurgiczne są dodatnie, kilka badań wykazuje, że natychmiastowe napromienianie do dołu gruczołu krokowego obniży wskaźniki nawrotów i może nieco poprawić dziesięcioletnie przeżycie. Jednakże, ponieważ tylko 50% mężczyzn się nawróci, oczekiwanie na dowody wzrostu PSA przed rozpoczęciem promieniowania może być rozsądną alternatywą. Ogólnie rzecz biorąc, proces monitorowania polega na sprawdzaniu PSA co 3 miesiące. Promieniowanie rozpoczyna się, gdy PSA wzrośnie powyżej 0,1 lub 0,2.
Promieniowanie jest najczęstszym sposobem leczenia miejscowego nawrotu po operacji. Podczas gdy promieniowanie jest często skuteczne, należy wziąć pod uwagę możliwość przerzutów mikroskopowych poza jamę prostaty w innym obszarze ciała. Promieniowanie do samej fosy nie będzie działało, jeśli choroba się rozprzestrzeni. Niestety, ostateczne określenie obecności lub braku mikroskopowych przerzutów nigdy nie jest pewne. Żadna technologia nie identyfikuje konsekwentnie choroby mikroskopowej ze 100-procentową dokładnością.
Doświadczeni specjaliści nauczyli się z doświadczenia, że przerzuty mikroskopowe są bardziej prawdopodobne, gdy wynik Gleasona jest wysoki i gdy dodatnie marginesy chirurgiczne są bardziej rozległe. W takich sytuacjach pole promieniowania powinno zostać rozszerzone, aby pokryło węzły chłonne. Często zaleca się również terapię hormonalną Lupronem.
Wiele dodatnich marginesów
Monitorowanie raka gruczołu krokowego bez natychmiastowego leczenia nie jest odpowiednie dla mężczyzn, którzy mają wiele dodatnich marginesów. Wiele marginesów zwykle oznacza, że pierwotny rak był duży i wysoki. Program monitorowania w tej sytuacji jest niewłaściwy, ponieważ agresywne nowotwory prawie zawsze pojawiają się w pewnym momencie. Opóźnianie leczenia po prostu pozwala więcej czasu na rozwój i rozprzestrzenianie się raka.
Mężczyźni z wieloma dodatnimi marginesami po operacji powinni być leczeni przy pomocy podejścia multimodalnego, które obejmuje radioterapię, terapię hormonalną, a nawet chemioterapię. Zasadniczo nadszedł czas na agresywny, ostateczny wysiłek, aby wyleczyć chorobę. Istnieje znaczna różnica między ekspertami w kwestii dokładnego protokołu, który należy zalecić. Jednak ogólnie programy leczenia mają tendencję do naśladowania sposobu zarządzania wysoce ryzykowną, nowo zdiagnozowaną chorobą (patrz poniżej). Programy badawcze analizują również dodanie silniejszych środków hormonalnych, takich jak Xtandi lub Zytiga, lub dodanie 4 do 6 cykli chemioterapii za pomocą Taxotere, aby sprawdzić, czy tempo utwardzania można jeszcze poprawić.
Dobrym pomysłem jest poczekanie kilka miesięcy po operacji przed rozpoczęciem leczenia. Zapewnia to pewien czas leczenia i miejmy nadzieję, że pozwoli przywrócić kontrolę moczu przed rozpoczęciem leczenia. Dalsze opóźnienie, w nadziei, że wznowiona zostanie funkcja erekcji, proces, który może wymagać nawet dwóch lat, zwykle nie jest rozważny. Zakładając, że nie było nieprzewidzianych powikłań, terapia hormonalna Lupronem i Casodexem jest inicjowana i kontynuowana przez 12-18 miesięcy. Uzyskano również konsultację z doświadczonym radioterapeutą, który ma doświadczenie w leczeniu węzłów chłonnych miednicy.
Typową radą dla mężczyzn z wieloma dodatnimi marginesami jest rozpoczęcie radioterapii ukierunkowanej na dolegliwość prostaty i węzły chłonne miednicy. Węzły miednicy są pierwszym punktem wyjścia dla raka, jeśli się rozprzestrzeni. Promieniowanie rozpoczyna się około 60 dni po rozpoczęciu Lupronu i Casodexu. (Terapia hormonalna wiąże się z wieloma potencjalnymi skutkami ubocznymi, z których niektóre można zmniejszyć stosując leki, dietę i ćwiczenia). Proponuję wszystkim mężczyznom rozważenie przeczytania artykułu, który napisałem na ten temat.
Po zakończeniu radioterapii i terapii hormonalnej konieczny jest stały nadzór. Poziom testosteronu i PSA monitorowany jest co trzy miesiące przez dwa lata, a następnie co sześć miesięcy przez następne trzy lata. Monitorowanie testosteronu może się zatrzymać, gdy odzyskają normalne poziomy. Wszyscy ludzie, którzy zostali poddani radioterapii, nawet ci, którzy zostali wyleczeni, będą potrzebować całorocznego monitorowania przez całe życie ze względu na ryzyko wtórnych nowotworów pęcherza lub odbytnicy wywołanych promieniowaniem. Chociaż tego typu nowotwory występują rzadko, wczesne wykrycie prowadzi do mniej toksycznej, bardziej skutecznej terapii.
