Pierwotne nowotwory mózgu rozwijają się bezpośrednio w mózgu, zamiast rozprzestrzeniać się z innego źródła, takiego jak rak płuc. Najczęstsze guzy pierwotnego mózgu pochodzą z komórek glejowych, które normalnie wspierają funkcje komórek nerwowych. Kiedy komórki glejowe stają się nowotworowe, nazywa się je glejakiem.
Istnieje wiele rodzajów komórek glejowych, w tym astrocyty, oligodendrocyty, mikrogleje i komórki wyściółki.
Gwiaździaki są najczęstszym rodzajem glejaka. Glejaki są dalej dzielone na cztery stopnie pod względem oznak podziału komórki pod mikroskopem. Klasy III i IV to najwyższe oceny, z najgorszą prognozą i największą potrzebą agresywnego leczenia, jeśli to możliwe. Glejak stopnia IV, zwany także glejakiem wielopostaciowym lub GBM, ma szczególnie złe prognozy.
Pierwszym krokiem w leczeniu glejaka o wysokim stopniu zaawansowania jest neurochirurgia w celu usunięcia jak największej ilości guza. Czasami jednak jest to niemożliwe – na przykład pacjent może być zbyt chory, by tolerować zabieg chirurgiczny, lub guz może znajdować się w obszarze takim jak pień mózgu, w którym operacja byłaby zbyt niebezpieczna. Nawet jeśli operacja jest wykonywana, złośliwe glejaki są tak agresywne, że prawie wszyscy pacjenci mają nawrót po operacji. Na szczęście dostępne są inne opcje uzupełniające neurochirurgię, a nawet je zastępujące, jeśli operacja jest niemożliwa.
Promieniowanie
Korzyści z radioterapii (RT) u pacjentów ze złośliwym glejakiem po raz pierwszy wykazano w latach 70. XX wieku. W tym czasie naświetlano cały mózg, proces nazywany radioterapią całego mózgu (WBRT). Maksymalna dawka promieniowania wydaje się wynosić od 50 do 60 Grey (Gy), bez dodatkowych korzyści, ale ze zwiększonymi działaniami niepożądanymi powyżej tej dawki.
Te działania niepożądane mogą obejmować martwicę popromienną – śmierć normalnej tkanki mózgowej z powodu promieniowania. Inne powikłania to zwężenie naczyń krwionośnych, utrata włosów, ból głowy i inne.
Aby zminimalizować efekty uboczne, promieniowanie jest teraz bardziej skupione na guzie, z marginesem od 1 do 3 centymetrów, przy użyciu techniki zwanej radioterapią angażowaną (IFRT). Margines jest oparty na około 90 procentach nawrotów występujących między 2 cm pierwotnego miejsca guza po napromieniowaniu.
Inne techniki obejmują radioterapię konformalną 3D (3D-CRT), która wykorzystuje specjalne oprogramowanie do planowania leczenia w celu zmniejszenia napromieniowania normalnego mózgu. Modulowana intensywnością RT (IMRT) zmienia promieniowanie w różnych polach terapeutycznych, co jest przydatne, gdy nowotwór atakuje wrażliwe obszary mózgu. Podczas gdy poprzednie metody są zwykle stosowane do dostarczania kilku małych dawek promieniowania podczas serii wizyt, stereotaktyczna radiochirurgia (SRS) dostarcza precyzyjne promieniowanie o wysokiej dawce do małych celów w mózgu. Korzyść z SRS pozostaje słabo zdefiniowana, gdy stosuje się ją w połączeniu z chemioterapią, chociaż czasami stosuje się ją w leczeniu nowotworów niedostępnych dla konwencjonalnej chirurgii.
Promieniowanie można również uzyskać przez umieszczenie nasion izotopu promieniotwórczego w jamie resekcyjnej lub samym guzie, co prowadzi do ciągłego dostarczania dawki.
Randomizowane badania kliniczne w najlepszym przypadku przyniosły marginalne korzyści dla tej techniki. Obecnym standardem opieki jest leczenie za pomocą modulowanego natężeniem RT w większości przypadków złośliwego glejaka.
Chemioterapia
Temozolomid, zwany także lekiem Temodar, jest zalecanym lekiem u pacjentów z GBM. Porównując osoby, które otrzymały lub nie otrzymywały temozolomidu po radioterapii, nastąpiło istotne przeżycie całkowite (27 vs 11 procent w ciągu jednego roku). Metylacja promotora metylotransferazy metylu guaniny (MGMT) jest czynnikiem genetycznym, który przewiduje korzyści z chemioterapii, zwiększając przeżywalność ponad trzykrotnie po dwóch latach.
Chemioterapia temozolomidem jest zwykle podawana codziennie przez pięć dni w ciągu 28 dni, czyli po 23 dniach przerwy po 5 dniach podawania. Odbywa się to od 6 do 12 cykli. Temozolomid zwiększa ryzyko powikłań hematologicznych, takich jak małopłytkowość, dlatego badania krwi są potrzebne 21 i 28 dni w każdym cyklu leczenia. Inne działania niepożądane obejmują nudności, zmęczenie i zmniejszony apetyt.
Połączenie chemioterapeutyków zwanych prokarbazyną, lomustyną i winkrystyną (PCV) to kolejna opcja w leczeniu guza mózgu. Liczba komórek krwi, które zwalczają infekcję, może zostać zmniejszona dzięki temu zabiegowi, podobnie jak komórki, które zapobiegają powstawaniu siniaków i krwawień. Mogą również wystąpić zmęczenie, mdłości, drętwienie i mrowienie.
Wafle z lekiem karmustyny (Gliadel) są czasami wszczepiane w czasie resekcji chirurgicznej. Jednak brakuje danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa tego podejścia w nowo zdiagnozowanym glioblastoma w połączeniu z innymi terapiami. Lek jest bardziej przekonująco skuteczny w przypadku glejaka III stopnia, ale technika ta jest wciąż uważana za eksperymentalną. Potencjalne skutki uboczne obejmują infekcję i potencjalnie śmiertelny obrzęk mózgu.
Bewacizumab (Avastin) jest przeciwciałem, które wiąże się z naczyniowym śródbłonkowym czynnikiem wzrostu (VEGF). W ten sposób lek próbuje wpływać na wytwarzanie nowych naczyń krwionośnych, które dostarczają składników odżywczych do rosnącego guza. Jednak nie ma udowodnionej korzyści dla bewacizumabu w połączeniu z temozolomidem i RT. Lek ten był związany z neutropenią, nadciśnieniem i chorobą zakrzepowo-zatorową. Dalsze badania dotyczą potencjalnych korzyści w podgrupach pacjentów.
Starsi pacjenci
Zalecenia dotyczące leczenia często różnią się w przypadku starszych pacjentów, u których występuje większe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Niższą dawkę promieniowania można zalecić tym, którzy zostali uznani za nieodpowiednich do leczenia zarówno radioterapią, jak i chemioterapią. Dla osób z nowotworami zmetylowanymi MGMT sam rozsądny jest sam temozolomid.
Nawrót
Leczenie złośliwego glejaka, który nawrócił po leczeniu jest kontrowersyjne i zależy w dużej mierze od indywidualnych pacjentów i lekarzy. Powtarzająca się radioterapia zwiększa ryzyko martwicy popromiennej, chociaż niektóre badania sugerują korzyść w zakresie przeżycia w przypadku gwiaździaka anaplastycznego, ale nie są wyraźnie widoczne w GBM. Leczenie bewacizumabem może być bardziej odpowiednie w takich terapiach. Jeśli to możliwe, pacjenci powinni rozważyć zapisanie się do badania klinicznego.
