Istnieją przepisy dotyczące oszustw związanych z opieką zdrowotną, aby zapobiec finansowemu nadużyciu pacjentów. W szczególności wprowadzono ustawę Stark zakazującą autoreferencji, które wzbogacają lekarzy ze szkodą dla tych, którzy są pod ich opieką. W jaki sposób prawo Starka wpływa na praktykę medycyny snu? Dowiedz się, w jaki sposób przepisy ograniczają świadczenie zarówno badań diagnostycznych, jak i leczenia bezdechu sennego u pacjentów objętych federalnymi programami opieki zdrowotnej, takimi jak Medicare i Medicaid.
Istnieją przepisy zapobiegające oszustwom
Aby zapobiec nadużyciom i oszustwom ze strony pacjentów świadczących opiekę zdrowotną, rządy federalne i stanowe w Stanach Zjednoczonych przyjęły określone przepisy. Jedna z pierwszych, znana jako federalna ustawa o fałszywych roszczeniach, pochodzi z czasów wojny secesyjnej. Przepisy antykorupcyjne obowiązują w celu zakazania jakiejkolwiek osobie płacenia lub otrzymywania pieniędzy lub innych przedmiotów wartościowych w celu skierowania usługi opieki zdrowotnej. Od 1989 r. Prawo stanu surowego ogranicza również samooprowadzanie od lekarzy, a niniejszy statut może mieć wpływ na leczenie bezdechu we śnie.
Jakie jest prawo Starka?
W najprostszym ujęciu, ustawa Stark zakazuje lekarzom kierowania swoich pacjentów do podmiotów, w których lekarze (lub ich najbliższe rodziny) są właścicielami lub innymi interesami finansowymi. Czasami nazywa się to prawem autoreferencyjnym Starka.
To ograniczenie wpływa na wyznaczone służby zdrowia, ale tylko wtedy, gdy te usługi są refundowane przez Medicare, Medicaid lub inny federalny program opieki zdrowotnej, taki jak Tricare (używany przez personel służby zbrojnej).
Jest to rozporządzenie federalne, a wiele państw opracowało podobne przepisy, które mają wpływ na zwrot produktów lub usług za pośrednictwem rządowych programów ubezpieczeń zdrowotnych. W niektórych państwach nawet samo-skierowanie pacjentów z prywatnymi zapłatami do podmiotów będących własnością lekarza może być niezgodne z prawem, jeśli istnieje umowa kompensacyjna nieobjęta wyjątkiem.
Przepisy te zostały zaktualizowane kilka razy od momentu ich powstania. W 2008 r. Centers for Medicare i Medicaid Services (CMS) wydały oświadczenie dotyczące wspólnego świadczenia testów na bezdech senny i jego leczenie, w tym wydawanie terapii ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (CPAP) oraz aparaty doustne.
Ta aktualizacja ograniczyła powiązania między dostawcą testu uśpienia a dostawcą CPAP. CMS wierzy, że istnieje potencjalny interes własny w wyniku testów, jeśli istnieje zachęta do testowania częściej niż jest to konieczne z medycznego punktu widzenia i do interpretacji wyniku testu z tendencją do polaryzacji, która sprzyja refundacji leczenia. W związku z tym, żadna osoba lub firma nie może wykonywać obu usług dla pacjentów objętych federalnym programem opieki zdrowotnej.
W wyniku tej zmiany CMS przyjął specjalny zakaz płatności w celu ograniczenia tego potencjalnego nadużycia w 2008 roku. Medicare nie może zapłacić dostawcy trwałego sprzętu medycznego (DME) za CPAP, jeśli dostawca ma powiązanie z dostawcą testu snu z którym dokonano diagnozy bezdechu sennego. To powiązanie odnosi się do każdego związku między stronami z odszkodowaniem lub układem własności.
W związku z tym, ktoś nie może zarówno przetestować cię na bezdech senny, a następnie sprzedać ci urządzenie CPAP i zapłacić za niego Medicare. Jednak, jak każda reguła, są pewne wyjątki.
Sprzęt objęty, nie wszystkie testy
Po pierwsze, należy zauważyć, że ten specjalny zakaz płatności dotyczy wyłącznie testowania bezdechu w domu. Jeśli pacjent poddawany jest diagnostycznemu polisomnogramowi, wykonywanemu w trybie nocnym w ośrodku egzaminacyjnym, ograniczenie to nie ma zastosowania, nawet jeśli istnieje powiązanie finansowe. Dla większości, największy wpływ Ustawy Stark dotyczy dostarczania sprzętu CPAP i aparatów doustnych do leczenia bezdechu sennego.
Zgodnie z przepisami amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków, CPAP to przepisane urządzenie medyczne, które jest klasyfikowane jako element trwałego sprzętu medycznego. Te szczegółowe oznaczenia są ważne dla celów regulacji prawnych i refundacji ubezpieczeń.
Sprzęt objęty zakazem Stark Law obejmuje:
- CPAP i urządzenia dwupoziomowe
- Maski
- Przewody
- Nawilżacze
- Komory wodne
- Filtry
- Sprzęt doustny
- Terapia tlenowa
Lekarze, dentyści i inni dostawcy usług zdrowotnych mogą nie skierować pacjenta do dostawcy DME jeśli dana osoba (lub jej najbliższa rodzina) ma zainwestowane pieniądze lub odszkodowanie – jeśli dostawca żąda zapłaty za przedmiot z rządowego programu opieki zdrowotnej. W praktyce, lekarz nie może dostarczyć CPAP pacjentowi w biurze medycznym w tym kontekście.
Zrozumienie prawnego prawa poprzez przypadki
Rozważmy kilka przypadków, w których ustawa Stark może wpłynąć na leczenie bezdechami sennymi:
- Przedsiębiorca zdaje sobie sprawę, że bezdech senny jest powszechnym stanem i że zwrot kosztów sprzętu CPAP powoduje potencjalną utratę przytomności. lukratywne przedsięwzięcie biznesowe. Postanawia stworzyć firmę, która wyśle sprzęt do testowania bezdechu w domu. Jeśli wynik testu jest pozytywny, zgodnie z interpretacją lekarza snu z certyfikatem lekarskim, będzie sprzedawać pacjentowi przepisany CPAP lub sprzęt doustny. Niestety, ustawa Stark zapobiega refundacji dla pacjentów, którzy uczestniczą w federalnym programie opieki zdrowotnej. Tych pacjentów należy wykluczyć.
- Nieprzyzwoita postać próbuje opracować system, który obejmie prawo Stark. Testuje pacjentów, ale następnie informuje tych z Medicare, że ich CPAP nie będą objęte ubezpieczeniem. Wymaga od nich zapłaty za sprzęt z kieszeni, mimo że mieliby zasięg, gdyby poszli do innego niezależnego dostawcy DME. Pacjenci wychwytują się, gdy opuszczają innego dostawcę, i składają skargi, które prowadzą do podjęcia przeciwko niemu kroków prawnych.
Wyjątki od surowej ustawy i kar
Ważne jest, aby uznać, że Ustawa Stark nie ma zastosowania do wszystkich ubezpieczeń, w szczególności do prywatnych ubezpieczycieli płac lub do samopłat.
Mogą również istnieć wyjątki dla dostawców z obszarów wiejskich, ponieważ mogą nie istnieć zasoby dla niepowiązanych przepisów. Zamiast karać pacjentów za brak dostępu, lekarze mogą być w stanie dostarczyć CPAP swoim pacjentom w tym samym biurze.
Istnieje szereg kar, gdy dostawcy naruszają Ustawę Stark. Płatności mogą zostać odrzucone, a zwroty mogą zostać zamówione w kwocie pobranej z naruszeniem statutu. Ponadto można oceniać kary cywilne w wysokości do 15 000 USD za każde roszczenie o usługę, która jest zabroniona. Jeśli lekarz próbuje ominąć prawo za pomocą porozumienia wymijającego, kara pieniężna cywilna skacze do 100 000 $ za każdy taki program.
Słowo od Verywella
Te przepisy istnieją, aby chronić pacjentów przed pozbawionymi skrupułów typami, którzy mogliby skorzystać z przewagi finansowej podatnej populacji. Większość dostawców nie jest skłonna do szybkiego zarabiania pieniędzy i zachowuje się etycznie, aby jak najlepiej służyć swoim pacjentom. Niestety, te prawne ograniczenia mogą być konieczne, aby ukarać tych, którzy nie stawiają swoich pacjentów na pierwszym miejscu. Mogą pojawić się dalsze zmiany w prawie, ale jeśli masz ochotę skorzystać z nich, skontaktuj się z Biurem Generalnego Inspektora w Departamencie Zdrowia i Opieki Społecznej USA, dzwoniąc pod numer (800) 447-8477.
