W marcu 2016 r. Centrum Kontroli i Prewencji Chorób (CDC) opublikowało wytyczne dotyczące przepisywania opioidów w bólu przewlekłym poza aktywnym leczeniem raka, opieką paliatywną i opieką na zakończenie życia. Raport z ponad 90 stron może być większy niż większość pacjentów może lub chce je trawić.
Nagłówki wystarczały, aby zmartwić wielu pacjentów z przewlekłym bólem, szczególnie tych, którzy przeskoczyli do wniosku, że leki, od których zależą w celu złagodzenia bólu i jakości życia, stałyby się trudne, jeśli nie niemożliwe, do uzyskania.
Podsumowałem poniższe zalecenia, a także poprosiłem o komentarze reumatologa, Scott J. Zashin, M.D., aby pomóc chorym na artretyzm zrozumieć, w jaki sposób wytyczne mogą na nie wpływać.
Wytyczne CDC dotyczące przepisywania opioidów w leczeniu bólu przewlekłego
W skrócie, CDC stwierdził, że pacjenci z bólem powinni otrzymywać leczenie zapewniające największe korzyści w stosunku do ryzyka. W przypadku pacjentów cierpiących na przewlekły ból przewlekły CDC powiedział: "Chociaż opioidy zmniejszają ból podczas krótkotrwałego stosowania, analiza dowodów klinicznych wykazała niewystarczające dowody, aby ustalić, czy uśmierza ból i czy poprawia się funkcja lub jakość życia przy długotrwałym stosowaniu opioidów. Podczas gdy korzyści związane z ulgą w bólu, funkcjonowaniem i jakością życia przy długotrwałym stosowaniu opioidów w przypadku bólu przewlekłego są niepewne, ryzyko związane z długoterminowym stosowaniem opioidów jest wyraźniejsze i znaczące. " Teraz zagłębijmy się głębiej.
CDC zgrupowało 12 zaleceń w trzech obszarach do rozważenia:
Ustalenie, kiedy należy zainicjować lub kontynuować podawanie opioidów w bólu przewlekłym
1 – Leczenie farmakologiczne niefarmakologiczne i nieopioidowa terapia farmakologiczna są preferowane w przypadku bólu przewlekłego. Lekarze powinni rozważyć terapię opioidową tylko wtedy, gdy spodziewane korzyści dla bólu i funkcji przewyższają ryzyko dla pacjenta. W przypadku stosowania opioidów należy je łączyć z niefarmakologiczną terapią i nieopioidową terapią farmakologiczną.
2 – Przed rozpoczęciem leczenia opioidami bólu przewlekłego lekarze powinni ustalić cele leczenia u wszystkich pacjentów, w tym realistyczne cele dotyczące bólu i funkcji, i powinni rozważyć, w jaki sposób można przerwać leczenie opioidami, jeśli korzyści nie przeważają nad ryzykiem. Leczenie opioidami powinno być kontynuowane tylko wtedy, gdy występuje klinicznie znacząca poprawa bólu i funkcji, która przewyższa ryzyko dla bezpieczeństwa pacjenta.
3 – Przed rozpoczęciem i okresowo podczas leczenia opioidami lekarze powinni omówić z pacjentami znane ryzyko i realistyczne korzyści z leczenia opioidami, a także obowiązki pacjenta i lekarza w zakresie leczenia.
Wybór opioidów, dawkowanie, czas trwania, monitorowanie i odstawienie
4 – Rozpoczynając leczenie opioidami bólu przewlekłego, lekarze powinni przepisywać opioidy o natychmiastowym uwalnianiu zamiast opioidów o przedłużonym uwalnianiu / długodziałających (ER / LA).
5 – Kiedy opioidy są uruchamiane, lekarze powinni przepisać najniższą skuteczną dawkę. Lekarze powinni zachować ostrożność podczas przepisywania opioidów w dowolnej dawce, powinni ponownie dokładnie ocenić dowody dotyczące indywidualnych korzyści i ryzyka, rozważając zwiększenie dawki do ≥50 równoważników miligramowych morfiny (MME) / dobę, i powinni unikać zwiększania dawki do ≥90 MME / dobę lub ostrożnie uzasadnij decyzję, aby zmiareczkować dawkę do ≥90 MME / dobę.
6 – Długotrwałe stosowanie opioidów często rozpoczyna się od leczenia ostrego bólu. Kiedy opioidy są stosowane w ostrym bólu, lekarze powinni przepisać najniższą skuteczną dawkę opioidów o natychmiastowym uwalnianiu i nie powinni przepisywać większej ilości niż jest to konieczne dla oczekiwanego czasu trwania bólu wystarczająco ciężkiego, aby wymagać opioidów. Zazwyczaj wystarczą trzy dni lub mniej, a rzadko potrzeba ponad 7 dni.
7 – Lekarze powinni ocenić korzyści i szkody (obrażenia, urazy lub zdarzenia niepożądane) u pacjentów w ciągu 1 do 4 tygodni od rozpoczęcia leczenia opioidami z powodu przewlekłego bólu lub przed zwiększeniem dawki. Lekarze powinni oceniać korzyści i szkody związane z ciągłą terapią z pacjentami co 3 miesiące, jeśli nie częściej. Jeżeli korzyści nie przewyższają skutków kontynuacji leczenia opioidami, lekarze powinni skupić się na innych terapiach i pracować z pacjentami, aby zmniejszyć dawki opioidów lub zmniejszyć częstość stosowania opioidów.
Ocena ryzyka i podejmowanie działań niepożądanych związanych ze stosowaniem opioidów
8 – Przed rozpoczęciem i okresowo w trakcie kontynuacji leczenia opioidami lekarze powinni ocenić czynniki ryzyka wystąpienia urazów związanych z opioidami. W ramach planu leczenia lekarze powinni uwzględniać strategie ograniczania ryzyka, w tym rozważenie możliwości zastosowania naloksonu w przypadku czynników zwiększających ryzyko przedawkowania opiatów, takich jak historia przedawkowania, historia zaburzeń związanych z używaniem substancji, większe dawki opioidów (≥ 50 MME / dobę), lub występuje jednoczesne stosowanie benzodiazepin.
9 – Lekarze powinni zapoznać się z historią kontrolowanych substancji kontrolowanych u pacjenta, korzystając z państwowego programu monitorowania leków (PDMP), aby ustalić, czy pacjent otrzymuje dawki opioidów lub niebezpieczne kombinacje, które narażają go na wysokie ryzyko przedawkowania. Lekarze powinni przejrzeć dane PDMP podczas rozpoczynania leczenia opioidami z powodu przewlekłego bólu i okresowo podczas leczenia opioidami bólu przewlekłego, począwszy od każdej recepty do każdych 3 miesięcy.
10 – Przy przepisywaniu opioidów do bólu przewlekłego lekarze powinni przed rozpoczęciem leczenia opioidami przeprowadzić testy na obecność leku w moczu i rozważyć badanie moczu co najmniej raz w roku, aby ocenić przepisane leki, a także inne kontrolowane leki na receptę i nielegalne narkotyki.
11 – Lekarze powinni unikać przepisywania leków przeciwbólowych opioidów i benzodiazepin jednocześnie, gdy tylko jest to możliwe.
12 – Lekarze powinni oferować lub organizować leczenie oparte na dowodach (zwykle leczenie farmakologiczne buprenorfiną lub metadonem w połączeniu z terapią behawioralną) u pacjentów z zaburzeniami w stosowaniu opiatów.
Co oznaczają wytyczne dla pacjentów z zapaleniem stawów
Pytanie: Wytyczne CDC dotyczące przepisywania opioidów wydają się skupiać na tym, kiedy rozpocząć terapię opioidami u nowego pacjenta z objawami bólu. Czy przed zażyciem opioidów zaleca się wypróbowanie leków nieopioidowych?
Dr Zashin: Wytyczne zalecają wypróbowanie terapii nieopioidowych przed przepisaniem opioidów w celu chronicznego bólu. Nieopioidowe terapie bólu obejmują, ale nie wyłącznie, terapię behawioralną poznawczą, leczenie chorób współistniejących (takich jak depresja i bezdech senny) i alternatywne terapie, które pomagają w bólu, w tym paracetamol, NLPZ, tricykliczne leki przeciwdepresyjne, SNRI (takie jak [ Cymbalta] duloksetyna) i leki przeciwdrgawkowe (takie jak [Neurontin] gabapentyna). Opioidy są odpowiednie dla pacjentów z zapaleniem stawów, gdy konieczna jest kontrola bólu, a standardowe leczenie konkretnego rodzaju zapalenia stawów lub alternatywnych metod leczenia bólu nie jest pomocne lub jest przeciwwskazane.
Pytanie: Wytyczne podkreślają ważenie korzyści i zagrożeń związanych z terapią opioidami. Czy to sugeruje, że indywidualna ocena pacjenta pod względem korzyści i ryzyka jest tym, co jest konieczne?
Dr Zashin: Rozpoczęcie i dalsze leczenie bólu pacjenta za pomocą opioidów wymaga indywidualnej oceny i ponownej oceny ich zapotrzebowania na środki odurzające i przepisaną ilość leków przeciwbólowych.
Oceny powinny zawierać przegląd korzyści płynących z leczenia opioidami, a także możliwych skutków ubocznych terapii. Wytyczne nie ograniczają ilości opioidów przepisywanych przez lekarza, ale zawierają następujące zalecenia dotyczące leczenia bólu przewlekłego, które miałyby zastosowanie u pacjentów z przewlekłym bólem stawów. W przypadku bólu przewlekłego:
- Zastosuj najniższą skuteczną dawkę.
- Należy starannie ocenić, czy korzyści przewyższają ryzyko, zwłaszcza jeśli dawka jest równa lub większa niż 50 MME (równoważnik morfiny mg) na dobę (np. 50 mg hydrokodonu dziennie).
- Unikać zwiększania dawki do 90 MME / dobę lub dłużej.
Ponadto, pacjenci muszą zrozumieć, że lekarze będą musieli zobaczyć je z powrotem w biurze w ciągu jednego miesiąca lub wcześniej, jeśli rozpocznie się opioidy na ból przewlekły – i co najmniej co 3 miesiące dla wszystkich pacjentów przyjmujących opioidy.
Pytanie: Co jeszcze muszą wiedzieć pacjenci na temat nowych wytycznych?
Dr Zashin: Badania moczu w celu sprawdzenia innych substancji kontrolowanych można zamówić przed leczeniem i podczas wizyt kontrolnych, ponieważ połączenie narkotyków z innymi substancjami kontrolowanymi (np. Benzodiazepinami) może zwiększać ryzyko powikłań, w tym, ale nie ograniczone do problemów z oddychaniem, które mogą zagrażać życiu.
Podsumowanie
CDC stwierdziło, że wytyczne zawierają zalecenia oparte na najlepszych dostępnych dowodach, które zostały zinterpretowane i poinformowane w opinii ekspertów. Jednak kliniczne dowody naukowe informujące o zaleceniach są niskiej jakości. Aby poinformować przyszły rozwój wytycznych, konieczne są dalsze badania w celu uzupełnienia braków w krytycznych dowodach.
Według CDC: "Przeglądy dowodów, stanowiące podstawę tych wytycznych, wyraźnie pokazują, że wiele jeszcze trzeba się nauczyć na temat skuteczności, bezpieczeństwa i ekonomicznej skuteczności długotrwałej terapii opioidami. ostatnie warsztaty sponsorowane przez National Institutes of Health na temat roli leków na opioidy w leczeniu bólu przewlekłego "dowody są niewystarczające dla każdej decyzji klinicznej, którą dostawca musi podjąć w związku ze stosowaniem opioidów w leczeniu przewlekłego bólu."
Jako nowy dowody stają się dostępne, CDC planuje ponownie zapoznać się z wytycznymi, aby ustalić, kiedy luki w dowodach zostały wystarczająco zamknięte, aby uzasadnić aktualizację wytycznych .. Do czasu przeprowadzenia tych badań wytyczne praktyki klinicznej będą musiały być oparte na najlepszych dostępnych dowodach i ekspertyzie
Ta konkretna wytyczna ma na celu "usprawnienie komunikacji między lekarzami i pacjentami w zakresie ryzyka i korzyści terapii opioidowej dla chro bolesny ból, poprawa bezpieczeństwa i skuteczności leczenia bólu oraz zmniejszenie ryzyka związanego z długotrwałym stosowaniem opioidów, w tym z zaburzeniami stosowania opioidów, przedawkowaniem i śmiercią ", zgodnie z CDC. CDC oświadczyło również, że "zobowiązuje się do oceny wytycznych w celu określenia wpływu zaleceń na lekarza (tj. Lekarza) i wyniki pacjenta, zarówno zamierzonego, jak i niezamierzonego, oraz zmiany zaleceń w przyszłych aktualizacjach w uzasadnionych przypadkach".
Ostateczny wynik końcowy: Wytyczne zostały przedstawione w celu poprawy bezpiecznego stosowania leczenia opioidami i identyfikacji przypadków niewłaściwego stosowania. Nie jest to wszechstronna próba wyeliminowania leczenia opioidami w odpowiedniej populacji pacjentów.
Jeśli zażywasz opioidy w celu chronicznego bólu, rozpocznij dyskusję z lekarzem na temat korzyści i ryzyka w twoim indywidualnym przypadku. Nawet jeśli prowadziłeś tę dyskusję w przeszłości, zrób to ponownie i rób to okresowo. Ból nie jest statycznym bytem – pogarsza się i może stać się lepszy. Komunikacja dotycząca opioidów i bólu jest obowiązkiem zarówno lekarza, jak i pacjenta.
