Wrodzona krwotoczna teleangiektazja, czyli HHT, jest genetycznym zaburzeniem, które atakuje naczynia krwionośne. Zwany również zespołem Oslera-Webera-Rendu, HHT powoduje objawy i manifestacje, które mogą się bardzo różnić w zależności od osoby.
Jest również możliwe, aby mieć HHT i nie wiesz, że masz go, a niektóre osoby są po raz pierwszy zdiagnozowane po wystąpieniu poważnych powikłań z powodu HHT.
Prawie 90 procent osób z HHT będzie miało nawracające krwawienia z nosa, ale bardziej poważne powikłania są również stosunkowo częste. Poważne komplikacje zależą po części od tego, gdzie znajdują się nieprawidłowe naczynia krwionośne i zawierają wewnętrzne krwawienie i udar, ale HHT może również milczeć przez lata.
Co to jest HHT?
HHT jest chorobą dziedziczną, która atakuje naczynia krwionośne w sposób, który może prowadzić do nieprawidłowości, które mogą sięgać od bardzo niewinnych do potencjalnie zagrażających życiu, gdy przyjmiesz cały okres życia. Chociaż objawy mogą występować wcześnie, często zdarza się, że bardziej poważne powikłania mogą się pojawić dopiero po 30 roku życia.
Istnieją dwa główne typy zaburzeń naczyń krwionośnych, które mogą wpływać na ludzi z HHT:
- Telangiektazje
- Malformacje tętniczo-żylne lub AVM.
Telangiektazja
Termin teleangiektazja odnosi się do grupy małych naczyń krwionośnych (naczyń włosowatych i małych żył), które uległy nadmiernemu rozszerzeniu. Tel Mimo że mogą tworzyć się we wszystkich różnych częściach ciała, telangiektazje są najłatwiej zauważalne i najczęściej uważa się je za pojawiające się w pobliżu powierzchni skóry, często na twarzy lub na udach, czasami nazywane "pajączkami", "Lub" popękane żyły ". Można je również zobaczyć na wilgotnych błonach śluzowych lub wyściółkach, takich jak wnętrze jamy ustnej na policzkach, dziąsłach i ustach.
Są czerwone lub fioletowe w odcieniu i wyglądają jak kręte, żylaste nitki lub sieci pajęcze.
Wpływ i leczenie telangiektazji
Telangiektazje skóry i błon śluzowych (wilgotna wyściółka jamy ustnej i warg) są powszechne wśród pacjentów z HHT. Telangiektazje mają tendencję do występowania, gdy osoba jest młoda i postępuje z wiekiem. Krwawienie może wystąpić z tych miejsc, ale zwykle jest łagodne i łatwo kontrolowane. W razie potrzeby stosuje się terapię ablacyjną laserem.
Telangiektazje nosa – w wyściółce nosowych dróg oddechowych – powodują krwawienia z nosa u osób z HHT. Około 90 procent osób z HHT ma nawracające krwawienia z nosa. Krwawienia nosa mogą być łagodne lub nasilone i nawracające, prowadzące do niedokrwistości, jeśli nie są kontrolowane. Większość osób z HHT rozwija się z krwawieniem z nosa przed 20 rokiem życia, ale wiek zachorowania może się nieco różnić, podobnie jak stopień zaawansowania choroby.
W przewodzie żołądkowo-jelitowym, teleangiektazje występują u około 15 do 30 procent osób z HHT. Mogą być źródłem wewnętrznego krwawienia, jednak rzadko ma to miejsce przed 30 rokiem życia. Leczenie zależy od nasilenia krwawienia i indywidualnego pacjenta. Suplementacja żelaza i transfuzje w razie potrzeby mogą stanowić część planu; Terapia estrogen-progesteron i laseroterapia mogą być stosowane w celu zmniejszenia nasilenia krwawienia i potrzeby transfuzji.
Wady tętniczo-żylne AV
Wady rozwojowe tętnic (AVM) stanowią inny rodzaj wadliwych naczyń krwionośnych, często występujących w ośrodkowym układzie nerwowym, płucach lub wątrobie. Mogą być obecne przy narodzinach i / lub rozwijać się w czasie.
AVM są uważane za zniekształcenia, ponieważ naruszają uporządkowaną sekwencję, którą normalnie kierują naczynia krwionośne w celu dostarczenia tlenu do tkanek i przenoszą dwutlenek węgla z powrotem do płuc, do wydychania: natleniona krew normalnie wypływa z płuc i serca, z aorty, do największa z tętnic, mniejszych tętnic do tętniczek, a nawet mniejszych tętniczek, w końcu do najmniejszych z mniejszych naczyń włosowatych; następnie pozbawiona tlenu krew przepływa przez maleńkie żyły od małych żył do większych żył, aż do wielkich żył, takich jak górna żyła główna, i z powrotem do serca itd.W przeciwieństwie do tego, kiedy rozwija się AVM, występuje nienormalny "plątanina" naczyń krwionośnych łączących tętnice z żyłami w pewnej części ciała, co może zakłócać normalny przepływ krwi i krążenie tlenu. To prawie tak, jakby autostrada międzystanowa nagle opróżniała się na parking, po czym samochody zawirowały przez jakiś czas, zanim wróciły na międzystanową, być może zmierzały w złym kierunku.Wpływ i zarządzanie AVM
U osób z HHT AVM mogą wystąpić w płucach, mózgu i ośrodkowym układzie nerwowym oraz w krążeniu wątroby. AVM mogą pęknąć, powodując nieprawidłowe krwawienie, prowadzące do udaru, krwawienia wewnętrznego i / lub ciężkiej niedokrwistości (niewystarczająca ilość zdrowych krwinek czerwonych, powodująca zmęczenie, osłabienie i inne objawy).
Gdy AVM tworzą się w płucach u osób z HHT, stan ten może nie uzyskać pomocy medycznej, dopóki dana osoba nie ma 30 lat lub więcej. Osoba może mieć AVM w płucach i nie wiedzieć o tym, ponieważ nie ma żadnych objawów. Ewentualnie osoby z AVM płuc mogą nagle nabawić się ogromnego krwawienia, kaszlując krwią. Płuca AVM mogą również powodować bardziej dyskomfort w przypadku uszkodzenia, przy czym dostarczanie tlenu do organizmu jest poniżej normy, a osoba czuje, że nie może uzyskać wystarczającej ilości powietrza podczas leżenia w łóżku w nocy (objaw ten jest częściej spowodowany niezwiązanymi z HHT warunki, takie jak niewydolność serca). Coś, co nazywa się paradoksalnymi zatorami lub zakrzepami krwi, które pochodzą z płuc, ale podróżują do mózgu, może spowodować udar u kogoś z HHT, który ma AVM w płucach.
AVM w płucach można leczyć za pomocą czegoś, co nazywa się embolizacją, przez co celowo tworzy się blokada w nieprawidłowych naczyniach krwionośnych lub chirurgicznie, lub może istnieć kombinacja obu technik.
Pacjenci z AVM płuc powinni otrzymywać regularne badania TK klatki piersiowej w celu wykrycia wzrostu lub odtworzenia znanych obszarów wad rozwojowych i wykrywania nowych AVM. Badanie przesiewowe dla AVM w płucach jest również zalecane przed zajściem w ciążę, ponieważ zmiany fizjologii matki, które są normalną częścią ciąży, mogą wpływać na AVM.
U 70% osób z HHT rozwija się AVM w wątrobie. Często te AVM-y są ciche i zostaną zauważone tylko przypadkowo, gdy skanowanie zostanie wykonane z innego powodu. AVM w wątrobie mogą jednak w niektórych przypadkach być groźne i mogą prowadzić do problemów z krążeniem i problemów z sercem, a bardzo rzadko do niewydolności wątroby wymagającej przeszczepu.
AVM u osób z HHT powodują problemy w mózgu i systemie nerwowym tylko w około 10-15 procentach przypadków, a problemy te pojawiają się u osób starszych. Znowu jednak istnieje możliwość wystąpienia ciężkości, w której mózgowe i kręgosłupa AVM mogą spowodować wyniszczający krwotok, jeśli pękną.
Kto jest ofiarą?
HHT to zaburzenie genetyczne przenoszone z rodziców na dzieci w sposób dominujący, więc każdy może odziedziczyć to zaburzenie, ale jest to stosunkowo rzadkie. Częstotliwość jest podobna u mężczyzn i kobiet.
Ogólnie szacuje się, że występuje u około 1 na 8000 osób, ale w zależności od pochodzenia etnicznego i składu genetycznego stawki mogą być znacznie wyższe lub niższe. Na przykład publikowane wskaźniki rozpowszechnienia dla osób pochodzących z krajów afro-karaibskich w Antylach Holenderskich (wyspy Aruba, Bonaire i Curaçao) mają jedne z wyższych wskaźników, szacowane na 1 na 1,331 osób, podczas gdy w najbardziej wysuniętych na północ częściach Anglii stawki są szacowane na 1 na 39.216.
Rozpoznanie
Kryteria diagnostyczne Curaçao, nazwane od nazwy wyspy karaibskiej, odnoszą się do schematu, który można wykorzystać do określenia prawdopodobieństwa wystąpienia HHT. Zgodnie z kryteriami, rozpoznanie HHT jest
określone
jeśli 3 z następujących kryteriów są obecne,
możliwe lub podejrzane
jeśli 2 są obecne, i mało prawdopodobne jeśli występuje mniej niż 2: Spontaniczne, nawracające krwawienia z nosa Telangiektazje: liczne, pająkowe łaty żylne w charakterystycznych miejscach – usta, usta, palce i nos – Wewnętrzne teleangiektazje i wady rozwojowe: teleangiektazje żołądkowo-jelitowe (z krwawieniem lub bez) i malformacje tętniczo-żylne (płuca, wątroba, mózg i rdzeń kręgowy) Historia rodziny: krewny pierwszego stopnia z dziedziczną krwotoczną teleangiektazją
- Rodzaje
- Według przeglądu 2018 na ten temat przez Kroon i współpracowników znanych jest 5 typów genetycznych HHT i jednego zespolonego zespołu polipowatości młodzieńczej i HHT.
- Tradycyjnie opisano 2 główne typy: Typ I jest związany z mutacjami w genie o nazwie
- endoglin
. Ten typ HHT ma również tendencję do częstego występowania AVM w płucach lub płucnych AVM. Typ 2 jest związany z mutacjami w genie zwanym genem 1 kinazy-aktywiny podobnej do aktywiny (ACVRL1).
Ten typ ma niższe wskaźniki AVM płuc i mózgu niż HHT1, ale wyższy wskaźnik AVM w wątrobie.
Mutacje w genie endoglinów na chromosomie 9 (HHT typu 1) oraz w genie ACVRL1 na chromosomie 12 (HHT typu 2) są powiązane z HHT. Uważa się, że geny te są ważne w rozwoju i naprawie naczyń krwionośnych organizmu. To nie jest tak proste jak 2 geny, jednak nie wszystkie przypadki HHT powstają z tych samych mutacji. Większość rodzin z HHT ma unikalną mutację. Według badań przeprowadzonych przez Prigodę i współpracowników, obecnie potencjalnie datowanych, odnotowano 168 różnych mutacji w genie endoglin i 138 różnych mutacji ACVRL1. Oprócz endoglinu i ACVRL1 kilka innych genów zostało związanych z HHT. Mutacje w genie SMAD4 / MADH4 są powiązane z syndromem złożonym z czegoś, co nazywa się polipowatością młodzieńczą i HHT. Zespół młodzieńczej polipozy, czyli JPS, jest chorobą dziedziczną zidentyfikowaną przez obecność nienowotworowych wyrostków lub polipów w przewodzie pokarmowym, najczęściej w okrężnicy. Wzrosty mogą również występować w żołądku, jelicie cienkim i odbytnicy. Tak więc, w niektórych przypadkach ludzie mają zarówno zespół HHT, jak i polipowatość, i wydaje się, że jest to związane z mutacjami genu SMAD4 / MADH4.Monitorowanie i zapobieganie Oprócz leczenia teleangiektazji i AVM w razie potrzeby ważne jest, aby osoby z HHT były monitorowane, niektóre bardziej uważnie niż inne. Doktor Grand’Maison przeprowadził gruntowny przegląd HHT w 2009 r. I zaproponował ogólne ramy monitorowania: Co roku powinny być przeprowadzane kontrole nowych teleangiektazji, krwawienia z nosa, krwawienia z przewodu pokarmowego, objawów klatki piersiowej, takich jak duszność lub kaszel krwi, i neurologiczne objawy. Sprawdzanie krwi w kale powinno być wykonywane co roku, podobnie jak pełna morfologia krwi w celu wykrycia niedokrwistości.
Zaleca się, aby co kilka lat w dzieciństwie wykonywać pulsoksymetrię w celu monitorowania AVM płuc, a następnie obserwować obraz, jeśli poziom tlenu we krwi jest niski. W wieku 10 lat zaleca się kontrolę układu sercowo-naczyniowego w celu sprawdzenia poważnych AVM, które mogłyby wpłynąć na zdolność serca i płuc do wykonywania pracy.
W przypadku osób z ustalonymi AVM w płucach zalecane monitorowanie jest wykonywane jeszcze częściej. Przesiewowe badania wątroby dla AVM nie są traktowane priorytetowo, ale można je wykonać, podczas gdy MRI mózgu w celu wykluczenia poważnych AVM zaleca się przynajmniej raz po rozpoznaniu HHT.
Leczenie badawcze
Bewacizumab był stosowany jako terapia przeciwnowotworowa, ponieważ jest to terapia głodująca lub antyangiogenna; zapobiega wzrostowi nowych naczyń krwionośnych, w tym normalnych naczyń krwionośnych i naczyń krwionośnych, które karmią guzy.
W ostatnim badaniu przeprowadzonym przez Steinegera i współpracowników, 33 pacjentów z HHT zostało włączonych w celu zbadania wpływu bevacizumabu na ludzi z teleangiektazją nosa. Średnio każdy pacjent miał około 6 donosowych iniekcji bewacizumabu (zakres 1-16) i obserwowano je średnio przez około 3 lata w tym badaniu. Czterech pacjentów nie wykazywało poprawy po leczeniu. Jedenaścioro pacjentów wykazało początkową poprawę (mniejszą liczbę objawów i mniejszą potrzebę transfuzji krwi), ale leczenie przerwano przed końcem badania, ponieważ efekt ten stał się stopniowo krótszy pomimo wielokrotnych wstrzyknięć. Dwunastu pacjentów nadal otrzymywało pozytywną odpowiedź na leczenie po zakończeniu badania.
Nie obserwowano miejscowych działań niepożądanych, ale u jednego pacjenta wystąpiła martwica kości (choroba kości, która może ograniczyć aktywność fizyczną) w obu kolanach podczas okresu leczenia. Autorzy doszli do wniosku, że donosowa iniekcja bewacyzumabu jest skuteczną metodą leczenia większości umiarkowanych i ciężkich przypadków krwawień z nosa związanych z HHT. Czas trwania efektu leczenia był różny u różnych pacjentów, a rozwój oporności na leczenie wydawał się dość powszechny.
Badania przesiewowe
