Wskazówki dotyczące leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów

W 2012 r. American College of Rheumatology (ACR) zaktualizował zalecenia dotyczące leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów. Zalecenia ACR z 2012 r. Dotyczące stosowania leków przeciwreumatycznych modyfikujących przebieg choroby (DMARD) i leków biologicznych na reumatoidalne zapalenie stawów są aktualizacją zaleceń z 2008 r.

Aktualizacje z 2012 roku dotyczyły:

1. wskazań do rozpoczęcia lub zmiany DMARD i leków biologicznych

1. stosowania leków biologicznych u pacjentów wysokiego ryzyka, w tym z zapaleniem wątroby, zastoinową niewydolnością serca i złośliwością
2. badań przesiewowych na gruźlicę u pacjentów rozpoczynających lub obecnie przyjmujących leki biologiczne
3. szczepienia u pacjentów rozpoczynających lub obecnie stosujących DMARD lub leki biologiczne

Zalecenia zostały oparte na badaniach literatury PubMed i Cochrane Database of Systematic Reviews, klinicznych testach scenariuszy i opinii ekspertów. W literaturze poszukiwano 8 DMARD: azatiopryny (Imuran), cyklosporyny, hydroksychlorochiny (Plaquenil), leflunomidu (Arava), metotreksatu, minocykliny (Minocin), złota i sulfasalazyny (azulfidiny) – oraz 9 leków biologicznych: abataceptu (Orencia) , adalimumab (Humira), anakinra (Kineret), certolizumab pegol (Cimzia), etanercept (Enbrel), golimumab (Simponi), infliksymab (Remicade), rytuksymab (Rituxan) i tocilizumab (Actemra). Ze względu na rzadkie stosowanie leków i brak nowych danych pochodzących z wyszukiwań, azatiopryna, cyklosporyna, złoto i anakinra nie zostały uwzględnione w zaleceniach.

Orencia, Rituxan, Kineret i Actemra to leki biologiczne inne niż TNF. Enbrel, Remicade, Humira, Simponi i Cimzia są blokerami TNF.

W przypadku pacjentów z wczesnym reumatoidalnym zapaleniem stawów (zdefiniowanych jako chorzy na reumatoidalne zapalenie stawów przez okres krótszy niż 6 miesięcy) i pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów leczonych dowolnym DMARD lub lekiem biologicznym, celem leczenia jest niska aktywność choroby lub remisja.

Rozpoczęcie lub zmiana DMARDs i leków biologicznych

• DMARD monoterapia (leczenie pojedynczym lekiem) była zalecana dla wczesnych pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów z niską aktywnością choroby lub z umiarkowaną / wysoką aktywnością choroby przy braku słabych cech prognostycznych (tj. Złą przewidywaną przebiegiem choroby). choroba).
• Zalecono terapię skojarzoną z DMARD dla pacjentów z wczesnym reumatoidalnym zapaleniem stawów z umiarkowaną lub wysoką aktywnością choroby i złymi cechami prognostycznymi.
• Zalecono stosowanie blokera TNF z metotreksatem lub bez niego w przypadku pacjentów z wczesnym reumatoidalnym zapaleniem stawów z wysoką aktywnością choroby i złymi parametrami prognostycznymi. Jeśli blokerem TNF jest infliksymab (Remicade), należy go jednak stosować z metotreksatem.
• W przypadku pacjentów z rozpoznanym reumatoidalnym zapaleniem stawów, jeśli po 3 miesiącach stosowania monoterapii DMARD pacjent nie przejdzie od niskiej aktywności choroby do umiarkowanej lub wysokiej aktywności choroby, należy dodać metotreksat, hydroksychlorochinę lub leflunomid (Arava).
• Po 3 miesiącach terapii skojarzonej metotreksatem lub metotreksatem / DMARD, należy dodać inny DMG z inną niż metotreksatową lub zmienić leczenie innym niż metotreksatem DMARD, jeśli ustalony pacjent ma wciąż umiarkowaną do wysokiej aktywność choroby – lub dodać lub przełączyć się na bloker TNF, abatacept (Orencia) lub rituximab (Rituxan).

• Po 3 miesiącach leczenia blokerem TNF, jeśli pacjent ma umiarkowaną / wysoką aktywność choroby związaną z brakiem odpowiedzi lub utratą korzyści z leczenia, zaleca się przejście na inny czynnik blokujący TNF lub czynnik inny niż TNF.
• Jeśli występuje umiarkowana / wysoka aktywność choroby po 6 miesiącach leczenia lekiem nie zawierającym TNF z powodu braku odpowiedzi lub utraty korzyści, pacjent powinien zostać przestawiony na inną substancję biologiczną inną niż TNF lub bloker TNF.
• Jeśli u pacjenta występuje wysoka aktywność choroby i nie udaje się zablokować TNF z powodu poważnego zdarzenia niepożądanego, zaleca się przejście na produkt biologiczny inny niż TNF.

• Jeśli u pacjenta występuje umiarkowana / wysoka aktywność choroby i nie udaje mu się zablokować TNF z powodu nieistotnego zdarzenia niepożądanego, zaleca się przejście na inny czynnik blokujący TNF lub produkt biologiczny inny niż TNF.
• Jeśli u pacjenta występuje umiarkowana / wysoka aktywność choroby po niepowodzeniu leku nie-TNF z powodu zdarzenia niepożądanego, zaleca się przejście na inny bloker nie będący TNF lub bloker TNF.

Zastosowanie biologii w reumatoidalnym zapaleniu stawów u pacjentów z zapaleniem wątroby, złośliwością lub zastoinową niewydolnością serca

• Etanercept (Enbrel) jest zalecany u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów z wirusowym zapaleniem wątroby typu C.
• Leki biologiczne nie są zalecane u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów z nieleczonym przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B lub z niektórymi leczonymi przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B.
• Rozpoczęcie lub wznowienie leczenia biologicznego zalecane jest u pacjentów leczonych z powodu stałych nowotworów złośliwych dłuższych niż 5 lat temu lub u pacjentów, którzy byli leczeni z powodu nieczerczaka złośliwego skóry dłużej niż 5 lat temu.
• Blokery TNF nie są zalecane u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów z umiarkowaną lub ciężką zastoinową niewydolnością serca.

Badanie przesiewowe gruźlicy (TB)

• Badania przesiewowe w kierunku utajonej gruźlicy są zalecane u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, którzy rozważają leczenie biologiczne.
• Niezależnie od czynników ryzyka utajonego zakażenia gruźlicą, tuberkulinowy test skórny lub test uwalniania gamma-interferonu należy wykonywać u pacjentów gotowych do rozpoczęcia leczenia biologicznego.

Szczepienia dla pacjentów rozpoczynających lub przyjmujących DMARD lub leki biologiczne

• Uśmiercone szczepionki (pneumokokowe, grypa i wirusowe zapalenie wątroby typu B), rekombinowane (wirus brodawczaka ludzkiego) i żywe atenuowane (herpes zoster) szczepionki należy podać przed rozpoczęciem stosowania DMARD lub leku biologicznego.
• Jeśli nie zostało to jeszcze zrobione, zabite lub rekombinowane szczepionki należy podawać pacjentom już przyjmującym DMARD lub lek biologiczny.
• Szczepionkę Herpes zoster można podać osobom, które już przyjmują DMARD.

AKTUALIZACJA – 2015 ACR Wytyczne dotyczące leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów

Wytyczne zostały ponownie opublikowane w 2015 roku jako aktualizacja wytycznych z 2012 roku. Wytyczne z 2015 r. Obejmują stosowanie tradycyjnych leków przeciwreumatycznych modyfikujących przebieg choroby (DMARD), czynników biologicznych, Xeljanz (tofacitinib) i glukokortykoidów we wczesnym (mniej niż 6 miesięcy) i ustalonym (6 miesięcy lub więcej) reumatoidalnym zapaleniu stawów. W wytycznych z 2015 r. Zawarto również zalecenia dotyczące stosowania podejścia "potraktuj cel", zmniejszania stężenia i przerywania leczenia oraz stosowania leków biologicznych i DMARD u pacjentów z zapaleniem wątroby, zastoinową niewydolnością serca, złośliwością i ciężkimi zakażeniami.

Wytyczne dotyczą stosowania szczepionek u pacjentów rozpoczynających lub otrzymujących DMARD lub leki biologiczne, badania przesiewowe na gruźlicę u pacjentów rozpoczynających lub przyjmujących leki biologiczne lub tofacitinib oraz monitorowanie laboratoryjne tradycyjnych LMPCh. Wytyczne obejmują 74 zalecenia, z których 23% uważa się za silne, a 77% za warunkowe. Można go znaleźć tutaj: 2015 American College of Rheumatology Wytyczne dotyczące leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów.