Kodowanie medyczne jest ważnym czynnikiem w uzyskiwaniu zwrotu kosztów ubezpieczenia, jak również w utrzymywaniu dokumentacji pacjenta. Prawidłowe kodowanie roszczeń pozwala ubezpieczającemu poznać chorobę lub uszkodzenie ciała pacjenta i metodę leczenia.
Orzeczenie o roszczeniach medycznych jest procesem stosowanym przez ubezpieczycieli do zbadania kodowania i podjęcia decyzji, czy procedura zostanie zwrócona, odmówiona, czy zredukowana.
Jeśli wystąpi błąd w kodowaniu, może to spowodować odrzucenie roszczenia. Diagnoza lub procedura fakturowania może nie być objęta programem ubezpieczeniowym lub może być objęta tylko częściowo, nawet jeśli została uprzednio zatwierdzona
W rezultacie dostawca może nie otrzymać pełnej zapłaty za wykonaną usługę lub pacjent może być niespodziewanie odpowiedzialnym za płacenie za usługi z własnej kieszeni.
Zagrożenia nadmiernego zakodowania i niedokładności
Mogą również wystąpić konsekwencje prawne i finansowe w przypadku niedokładnego kodowania medycznego. Overcoding raportuje kody w sposób, który powoduje wyższą płatność przez ubezpieczyciela. Można to uznać za oszustwo i prowadzić do ścigania, z karami prawnymi i finansowymi.
Odwrotnym problemem jest niedopełnienie kodu, z pominięciem kodów wszystkich wykonanych procedur lub zakodowania ich dla procedur, które są refundowane po niższej stawce. Powoduje to utratę przychodów przez dostawcę.
Najbardziej podstawowymi informacjami wymaganymi przy kodowaniu reklamacji są kody ICD (International Classification of Diseases), zwane inaczej kodami diagnostycznymi.
Kody diagnozy i procedury
Kody diagnostyczne służą do opisania diagnozy, objawu, stanu, problemu lub skargi związanej z leczeniem pacjenta.
Diagnoza powinna być zakodowana na najwyższym poziomie szczegółowości wizyty.
Ogólnie kody ICD są używane wraz z kodami HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System). Kody HCPCS są definiowane na trzech poziomach.
- Kody poziomu 1 CPT (ang. Current Procedural Terminology) składają się z 5 cyfr i są zarządzane przez American Medical Association (AMA). Kody CPT służą do identyfikacji usług medycznych i procedur zleconych przez lekarzy lub innych licencjonowanych specjalistów.
- HCPC poziomu II to kody alfanumeryczne składające się z jednej litery alfabetycznej, po której następują cztery liczby i zarządzane są przez Centra usług Medicare i Medicaid Services (CMS). Kody te identyfikują usługi niezwiązane z lekarzem, takie jak pogotowie ratunkowe, trwały sprzęt medyczny i apteka.
- Kody poziomu III to kody alfanumeryczne W, X, Y lub Z, po których następuje czterocyfrowy kod numeryczny. W innych przypadkach znane jako kody lokalne, kody te są używane jako kod różny, gdy nie ma kodu poziomu I lub poziomu II, aby go zidentyfikować.
Najbardziej złożonymi kodami są grupy DRG (grupy powiązane z diagnozą). DRG są kombinacją:
- Diagnozy
- Procedur
- Powikłań
- Objawów
- Wcześniej istniejących chorób
- Wiek i płeć
DRG są używane wyłącznie do kodowania oświadczeń szpitalnych. Wielu ubezpieczycieli płaci zgodnie z DRG, dlatego dokładność wszystkich składników jest niezbędna do prawidłowego zwrotu należności.
Dokładne roszczenie zależy od wielu komponentów. Aktualizowanie rocznych zmian w kodowaniu, przestrzeganie standardowych wytycznych dotyczących kodowania i prowadzenie szczegółowej dokumentacji pacjentów to proste sposoby upewnienia się, że roszczenia medyczne są dokładne.
