Sekcja 1332 ustawy o przystępnej cenie pozwoliła na utworzenie 1332 zwolnień. W przypadku zatwierdzenia przez rząd federalny, 1332 zwolnienia pozwalają państwom na zniesienie lub zmianę różnych postanowień ACA w celu zastosowania innowacyjnego, specyficznego dla państwa podejścia do reformy służby zdrowia. Jednak w celu ochrony konsumentów, ACA zawiera ścisłe wytyczne dotyczące tego, co można znieść z przepisów ACA, i wymaga od państw zapewnienia, że ludzie będą przynajmniej tak dobrze chronieni w ramach zwolnienia, jak byłoby to w przypadku samej ACA.
Chociaż ACA została uchwalona w 2010 r., A większość jej postanowień weszła w życie w 2014 r., Najwcześniejsze możliwe daty wejścia w życie 1332 zwolnień dotyczyły stycznia 2017 r. Tylko jeden stan – Hawaje – miał 1332 uchylenia z dniem 1 stycznia 2017 r., Ale kilka w 2017 r. inne państwa wprowadziły zwolnienia i oczekuje się, że w następnych latach będzie ich więcej.
Więc podczas gdy rozmowa o zwolnieniu z 1332 była w dużej mierze akademicką w poprzednich latach, jest bardziej prawdopodobne, że teraz pojawi się w rozmowie. Przyjrzyjmy się, jak działają 1332 zwolnienia, jakie państwa mogą (i nie mogą) z nimi zrobić i jak są one wdrażane do tej pory.
Podstawowe zasady dotyczące zwolnienia z 1332 r.
Podczas opracowywania ACA prawodawcy przyznawali, że państwa mają wiele wyjątkowych okoliczności, które mogą nie być dobrze obsługiwane przez podejście uniwersalne. Jednocześnie wiedzieli również, że niektóre państwa wolałyby nieformalne podejście do reformy systemu opieki zdrowotnej, co pozostawiłoby konsumentów z niewielką ochroną regulacyjną, gdyby państwa mogły po prostu odstąpić od przepisów ACA bez ścisłych wytycznych proces.
Historycznie rzecz biorąc, zanim ACA utworzyło piętro federalne pod względem podstawowych ram regulacyjnych, państwa były na całej mapie pod względem sposobu regulowania ubezpieczenia zdrowotnego. W niektórych stanach obowiązują już przepisy wykraczające poza przepisy ACA (na przykład Nowy Jork nie pozwala, aby składki różniły się wiekiem, co jest bardziej surowe niż ACA, nowojorskie rozporządzenie obowiązuje od lat dziewięćdziesiątych).
Z drugiej strony spektrum, niektóre państwa wolały przyjąć podejście bardziej rynkowe, niewiele ograniczając się do nadzoru regulacyjnego, zanim ACA ustanowi minimalne standardy obowiązujące w każdym państwie.
Tak więc podczas gdy sekcja 1332 ACA pozwala państwom wprowadzać innowacje i przyjmować własne podejście do reformy służby zdrowia, istnieją pewne podstawowe zasady, których należy przestrzegać. Po pierwsze, istnieją tylko niektóre przepisy ACA, które można uchylić z 1332 r. Zwolnieniem. Odłączane sekcje obejmują:
- ACA tytuł I, podtytuł D, części I i II. Te sekcje dotyczą podstawowych wymagań dotyczących korzyści zdrowotnych, wymagań wartości aktuarialnej (tj. Przepisu ACA, który wymaga, aby wszystkie plany pasowały do kategorii brązu, srebra, złota, platyny lub katastrofy), zasad określających, którzy pracodawcy są uznawani za małe grupy, wymagania dotyczące adekwatności sieci, wymóg dotyczący pojedynczej puli ryzyka (tj. zasada, która wymaga od ubezpieczyciela na rynku indywidualnym lub małej grupy, aby umieścić wszystkie plany indywidualne i / lub małe grupy w jednej puli ryzyka, niezależnie od tego, czy "sprzedawane lub wymieniane") oraz wymagania dotyczące funkcji, które muszą spełniać giełdy państwowe.
- Sekcja 1402 ACA. Ta sekcja dotyczy redukcji kosztów (CSR), która zmniejsza koszty ponoszone przez osoby starsze o niższych dochodach, korzystając ze srebrnych planów.
- Sekcja 36B Internal Revenue Code. Ta sekcja dotyczy kredytu na podatek Premium od ACA (dopłata do premii). Określa zasady określające, kto kwalifikuje się do ulgi podatkowej, ile wynosi każda ulga podatkowa uprawnionego do ubiegania się o przyznanie kredytu oraz sposób podziału ulgi podatkowej.
- Sekcja 4980H Internal Revenue Code. Sekcja ta dotyczy mandatu pracodawcy ACA, który wymaga od pracodawców zatrudniających 50 lub więcej równorzędnych pracowników do zaoferowania niedrogiego, minimalnego ubezpieczenia zdrowotnego lub grozi mu kara podatkowa.
- Sekcja 5000A Internal Revenue Code. Ta sekcja dotyczy indywidualnego mandatu ACA, który wymaga od większości Amerykanów utrzymania ubezpieczenia zdrowotnego lub poniesienia kary podatkowej.
Umożliwienie państwom zniesienia tych przepisów z pewnością daje im znaczną swobodę w zakresie zmian, które mogą wprowadzić. Jednak wiele ważnych zabezpieczeń konsumenckich ACA nie znajduje się w tych sekcjach, które można odłączyć. Ustawa ACA zabraniająca ubezpieczycielom odrzucania wnioskodawców z wcześniej istniejącymi warunkami (lub obciążania ich wyższymi składkami) nie może zostać uchylona z 1332 r., Ani zakazu ACA na całe życie i roczne limity na podstawowe świadczenia zdrowotne (chociaż jak wspomniano powyżej, niezbędne zasady dotyczące świadczeń zdrowotnych mogą być regulowane).
Państwa nie mogą dostosować zasady ACA, która wymaga, aby ubezpieczyciele pozwalali młodym dorosłym na pozostanie w planie zdrowotnym rodzica do 26 roku życia (jest to popularny przepis, którego państwa prawdopodobnie i tak nie chcieliby zrezygnować) i nie mogą znieść ogólnych zasad, które zakazać dyskryminacji ze względu na historię choroby, niepełnosprawność, rasę, wiek lub płeć.
Chociaż istnieje pewien znaczny zakres w zakresie tego, co można znieść, ACA zawiera również trzy podstawowe zasady, które zasadniczo wymagają od państw zapewnienia, że ich mieszkańcy nie będą w gorszej sytuacji pod 1332 r. Niż byliby w przypadku niedostosowania ACA w miejscu . Aby uchylenie sekcji 1332 zostało zatwierdzone, państwo musi wykazać w swoich wnioskach o zrzeczenie się, że w przypadku wprowadzenia zwolnienia:
- Pokrycie będzie co najmniej tak kompleksowe, jak byłoby bez zrzeczenia się.
- Pokrycie będzie co najmniej tak przystępne, jak byłoby bez zrzeczenia się.
- Liczba osób, które będą objęte ubezpieczeniem po zwolnieniu, musi wynosić co najmniej tyle, ile miałoby pokrycie bez zrzeczenia się.
Czwarta zasada zapewnia, że rząd federalny nie będzie gorszy pod warunkami zwolnienia:
- Odstąpienie musi być neutralne pod względem deficytu dla rządu federalnego.
Tak więc, podczas gdy państwa mogą pobierać pieniądze, które otrzymaliby na subwencje premium i redukcje kosztów, i wykorzystywać je w innym celu, na przykład rząd federalny nie może skończyć wydać więcej w państwie pod zrzeczeniem się, niż by spędził bez zrzeczenia się.
Które państwa otrzymały federalną zgodę na zwolnienie z 1332?
Cztery państwa – Hawaje, Alaska, Minnesota i Oregon – otrzymały federalną zgodę na ich zwolnienie z 1332 od listopada 2017 r.
Hawaje weszły w życie w 2017 r. I pozwoliły państwu na rezygnację z niewielkiej giełdy ubezpieczeń zdrowotnych. Na Hawajach obowiązują przepisy obowiązujące od lat 70., które wymagają od wszystkich pracodawców (niezależnie od tego, jak duża jest działalność) oferowania ubezpieczenia każdemu pracownikowi, który pracuje co najmniej 20 godzin tygodniowo, a zasięg pracownika nie może kosztować pracownika więcej niż 1,5 procent ich zarobków. Jest to bardziej rygorystyczna zasada – zarówno pod względem przystępności, jak i tego, której pracownicy muszą być objęci ubezpieczeniem – niż w ACA, a rząd federalny zgodził się, że Hawaje mogą skorzystać z zwolnienia 1332 w celu wyeliminowania wymogu ACA, że państwa utrzymują małe giełdy ubezpieczeń zdrowotnych dla małych firm .
Na Alasce, w Minnesocie i Oregonie zatwierdzone zwolnienia z 1332 wchodzą w życie w styczniu 2018 r. We wszystkich trzech przypadkach zrzeczenie się jest stosowane w celu umożliwienia federalnego finansowania państwowych programów reasekuracyjnych. Reasekuracja to system, w którym oddzielna jednostka (państwo, w tych przypadkach) zgadza się na pokrycie kosztów roszczeń przekraczających pewną kwotę w dolarach i pokrywa je, dopóki nie osiągną kolejnej kwoty w dolarach. Rezultatem są niższe składki, ponieważ ubezpieczyciele nie są obciążeni pełnymi kosztami roszczeń o wysokiej wartości dolara (ACA obejmowała ogólnokrajowy program reasekuracji, ale była tymczasowa i trwała tylko do 2016 r.).
Gdy spada składka, zdarzają się dwie inne rzeczy:
- Wśród osób, które nie otrzymują dopłat do premii, więcej osób kupuje ubezpieczenie, gdy staje się bardziej przystępne.
- Wśród osób, które otrzymują dopłaty do składek, kwota, którą rząd federalny musi wydać na subwencje, maleje (jest tak dlatego, że dopłaty do premii mają na celu utrzymanie zasięgu na poziomie, który jest uważany za przystępny cenowo, kiedy premie przed subwencją są niższe, dotacje nie muszą być tak duże, aby kwota dopłat doszła do tego samego poziomu cenowego).
Tak więc więcej osób zostaje objętych programem reasekuracyjnym, a rząd oszczędza pieniądze na dopłaty do składek. Na Alasce, w Minnesocie i Oregonie państwa będą mogły wykorzystywać pieniądze, które rząd federalny w innym przypadku wydałby na dopłaty do premii, a zamiast tego wykorzystywać je do finansowania programu reasekuracji (nazywane to "oszczędnościami przejściowymi"). We wszystkich trzech stanach składki na rok 2018 są znacznie niższe niż w przypadku braku programu reasekuracyjnego, co powinno skutkować zwiększeniem liczby osób posiadających ubezpieczenie zdrowotne.
Massachusetts również złożyło zwolnienie z 1332 r. We wrześniu 2017 r., Dążąc do ustanowienia funduszu stabilizującego składki zamiast federalnych wypłat z tytułu redukcji kosztów w 2018 r. Jednak Centra Medicare i Medicaid Services ustaliły, że wniosek o odstąpienie został złożony zbyt późno, a tam nie było czasu, aby zatwierdzić go na czas rozpoczęcia otwartej rekrutacji 1 listopada 2017 r. (ostatecznie rząd federalny wyeliminował finansowanie redukcji kosztów w październiku 2017 r.).
Państwa, które wycofały swoje propozycje rezygnacji z 1332 roku
Cztery stany – Kalifornia, Vermont, Oklahoma i Iowa – złożyły 1332 zwolnienia, ale później postanowiły nie podejmować dalszych działań.
Kalifornia zaproponowała propozycję zrzeczenia się 1332, która pozwoliłaby nieudokumentowanym imigrantom na zakup pełnych cen (tj. Bez dopłat do składek) ubezpieczenia zdrowotnego w wymianie państwa. Jednak państwo wycofało wniosek o odstąpienie na początku 2017 r., Ponieważ obawiali się, że administracja Trumpa może wykorzystać dane z wymiany w państwie, aby wyśledzić i deportować nieudokumentowanych imigrantów.
Vermont złożył wniosek o zwolnienie 1332 na początku 2016 r., Prosząc o pozwolenie na posiadanie portalu wymiany małych firm (SKLEP). Ich zrzeczenie się zostało uznane za niekompletne i nie posunęli się naprzód po jego ukończeniu. Jednak od 2014 r. Vermont stosuje podejście bezpośrednie do ubezpieczycieli w swoich rejestracjach wymiany SKLEP. Vermont rozważał także zastosowanie zwolnienia z 1332 r. W celu ustanowienia systemu jednego płatnika, który planował wprowadzić w 2017 r., Ale ostatecznie wyciągnął wtyczkę w związku z tym przedsięwzięciem przed złożeniem wniosku o odstąpienie, ponieważ ustalono, że oparty na państwie system jednego płatnika będzie zbyt drogi.
Iowa i Oklahoma złożyły 1332 wnioski o zwolnienie w 2017 r., Które zamierzały wdrożyć na czas do 2018 r., Mając nadzieję na zmniejszenie składek na poszczególnych rynkach ubezpieczeniowych. Zrzeczenie się przez Iowa ogromnie zmieniłoby indywidualny rynek państwa, podczas gdy Oklahoma ustanowi program reasekuracji, a stan przewidywał, że nastąpi seria kolejnych 1332 zwolnień, aby dokonać daleko idących zmian. Jednak obie propozycje rezygnacji zostały wycofane przez państwo, gdy okazało się, że nie zostaną one zatwierdzone na czas, aby dokonać zmian w składkach na 2018 rok.
Szczegóły dotyczące wszystkich 1332 zwolnień, które zostały oficjalnie złożone w CMS, w tym te, które zostały wycofane i zatwierdzone, są dostępne na tej stronie CMS.
Kilka innych państw rozważa 1332 zwolnienia i albo uchwaliło ustawodawstwo, aby rozpocząć proces, albo publicznie opracowało 1332 wnioski o odstąpienie od umowy. Spodziewaj się tego więcej w 2018 roku.
