Jeśli lekarz zaleci test, lek lub procedurę, a twoje ubezpieczenie zdrowotne nie zapłaci za to, może to być przerażające. Jeśli istnieje alternatywny test, lek lub procedura, która zadziała, a twój plan zdrowia pokryje, wtedy ta sytuacja jest tylko irytującą uciążliwością. Ale jeśli test, lek lub procedura jest tylko rzeczą, która zadziała, sytuacja może zagrażać życiu.
Kiedy zdarza Ci się to roszczenie lub odmowa przed wydaniem pozwolenia, powszechna jest złość i chęć walki z odmową. Zanim jednak poświęcisz swoją energię na tę bitwę, najpierw upewnij się, że wiesz dokładnie, co się stało i dlaczego twój plan zdrowotny nie zapłaci.
Podczas badania przyczyny odrzucenia wniosku lub odmowy złożenia wniosku o preautoryzację uzyskasz cenny wgląd w standardy leczenia dla danego problemu medycznego, a także sposób, w jaki Twoja firma ubezpieczeniowa "myśli". bądź bardziej kompetentnym wojownikiem, jeśli będzie konieczna walka ze swoim zakładem ubezpieczeń zdrowotnych.
Powody, dla których Twoje ubezpieczenie zdrowotne nie opłaca opieki, którą lekarz zapewnia, że potrzebujesz
1. To, czego potrzebujesz, nie jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym.
Gdy twój plan opieki zdrowotnej odrzuca twoje roszczenie lub odrzuca z tego powodu twoje żądanie preautoryzacji, zasadniczo mówi, że twoje polisy nie obejmują tego testu, leczenia lub leku, bez względu na okoliczności.
Twój ubezpieczyciel powinien dokładnie wiedzieć, jakie korzyści zapewnia Twoja polisa i czego nie obejmuje, czasami ubezpieczyciel jest w błędzie . Sprawdź dokładnie swoje zasady. Jeśli twoje ubezpieczenie zdrowotne jest przez twoją pracę, sprawdź w urzędzie świadczeń pracowniczych, czy rzeczywiście masz pokrycie dla usługi, którą twoje ubezpieczenie zdrowotne mówi, że nie jest objęte ubezpieczeniem.W Stanach Zjednoczonych, małe grupowe i indywidualne plany zdrowotne muszą obecnie obejmować podstawowe świadczenia zdrowotne, ale duże grupy pracodawców i plany grandfather nie muszą zapewniać tego samego zakresu.
Jeśli uważasz, że odmawia Ci się korzyści z polisy, o której mówi twoja polityka, postępuj zgodnie z procedurą odwoławczą, opisując zarys broszury z planu opieki zdrowotnej. Ponadto, skorzystaj z pomocy swojego biura świadczeń pracowniczych, jeśli twój zasiłek jest oparty na zadaniu, lub z komisarza ubezpieczeniowego twojego stanu, jeśli twoje ubezpieczenie nie jest oparte na pracy.
2. Masz opiekę od dostawcy spoza sieci, gdy zasięg planu opieki zdrowotnej jest ograniczony do dostawców w sieci.
Jeśli posiadasz HMO lub EPO, z nielicznymi wyjątkami, twój zasięg jest ograniczony do dostawców w sieci, z którymi twój plan zdrowia ma umowę. Twoje ubezpieczenie zdrowotne nie będzie płacić, jeśli korzystasz z usług operatora spoza sieci.
Jeśli pytasz o preautoryzację, a prośba o wstępną autoryzację została odrzucona z powodu wybranego dostawcy, możesz po prostu ponownie przesłać żądanie za pośrednictwem dostawcy wewnętrznego, a nie dostawcy spoza sieci.
Jeśli jednak już otrzymałeś opiekę, a Twój plan zdrowia nie pokryje Twojego roszczenia, ponieważ wyszedłeś poza zasięg sieci, będziesz miał trudniejszą walkę na twoich rękach.
Możesz odnieść sukces, jeśli możesz pokazać, że żaden dostawca usług w sieci nie był w stanie zapewnić tej konkretnej usługi, więc musiałeś wyjść poza sieć. Możesz również odnieść sukces, jeśli udowodnisz, że jest to nagły przypadek i udałeś się do najbliższego dostawcy, który jest w stanie zapewnić opiekę, której potrzebujesz.
3. Twój plan zdrowia nie uważa, że test, leczenie lub lek są niezbędne z medycznego punktu widzenia.
Jeśli twoje roszczenie lub prośba o wstępne upoważnienie otrzymały odmowę o konieczności leczenia, brzmi to tak, jakby twoje ubezpieczenie zdrowotne nie zapłaciło, ponieważ uważa, że tak naprawdę nie potrzebujesz opieki zaleconej przez twojego lekarza. Być może tak właśnie mówi Twój plan zdrowia, ale może nie być.
Istnieją pewne powody, dla których odmowa opieki medycznej nie musi oznaczać, że twój plan zdrowia uważa, że opieka nie jest konieczna. Aby dowiedzieć się, co dokładnie oznacza zaprzeczenie potrzeby medycznej, będziesz musiał wykonać pewne kopanie. Dobrą wiadomością jest to, że kopanie może pokazać drogę do uzyskania zgody na Twoją prośbę przed autoryzacją lub wypłacić odszkodowanie, jeśli tylko nieco poprawisz swoje podejście.
Dowiedz się więcej w "Dlaczego mój plan zdrowia mówi, że opieka, której potrzebuję, nie jest konieczna?" Your 4. Twój plan zdrowia nie rozpoznaje Cię jako członka, z którym skorzystałeś, ani innych pomyłek. Tego typu scenariusz jest bardziej powszechny niż większość ludzi by sobie wyobrazić. W dzisiejszym złożonym systemie opieki zdrowotnej informacje o twoim ubezpieczeniu muszą prawidłowo przepływać od twojego pracodawcy, brokera ubezpieczeniowego lub wymiany ubezpieczenia zdrowotnego do twojego planu opieki zdrowotnej. Jeśli w dowolnym momencie dojdzie do usterki lub opóźnienia, może się wydawać, że nie masz ubezpieczenia zdrowotnego, nawet jeśli faktycznie to robisz. Podobnie, ubezpieczyciele zdrowotni często zlecają firmie medycznej zlecenie podjęcia decyzji o tym, czy test, leczenie lub lek zostaną objęte badaniem. W takim przypadku informacje na temat twojego zasięgu muszą prawidłowo przepływać z twojego planu zdrowotnego do wykonawcy leczenia medycznego. Podobnie, informacje o twojej sytuacji medycznej muszą prawidłowo przepływać z biura twojego lekarza do planu zdrowotnego lub jego lekarza. Jakiekolwiek zakłócenie przepływu tych informacji może spowodować odrzucenie wniosku lub odmowę złożenia wniosku o preautoryzację.
Dobrą wiadomością jest to, że odrzucenia roszczeń lub odmowy udzielenia zezwolenia mogą być stosunkowo łatwe do obalenia, gdy tylko zrozumiesz, na czym polega problem. Aby uzyskać więcej informacji, zobacz "Jak głupie pomyłki powodują odrzucenie roszczenia z ubezpieczenia zdrowotnego." Your 5. Twój pobyt w szpitalu został nieprawidłowo sklasyfikowany jako hospitalizowany w porównaniu z obserwacją.
Jeśli Medicare lub twój plan zdrowotny odmawia zapłaty za pobyt w szpitalu, powodem może być nieporozumienie dotyczące prawidłowego stanu hospitalizacji, a nie spór o to, czy faktycznie potrzebujesz opieki. Kiedy pacjenci są umieszczani w szpitalu, przypisuje się im status obserwacji
lub
stan hospitalizacji
zgodnie ze złożonym zestawem zasad i wytycznych.
Często zdarza się, że szpital i lekarz przyjmujący uważają, że należy przyjąć do szpitala, podczas gdy Medicare lub twój plan zdrowotny uważa, że powinieneś był zostać hospitalizowany w stanie obserwacyjnym. Oto haczyk: jeśli zostaniesz przyjęty do niewłaściwego statusu, twój plan zdrowia lub Medicare może odmówić zapłaty za cały pobyt, nawet jeśli twój ubezpieczyciel zgadza się, że potrzebujesz opieki szpitalnej. To trochę jak faul techniczny.
Dowiedz się więcej na temat tej obserwacji w porównaniu z problemem stanu hospitalizacji w "Hospitalizowanym stanie obserwacji? Zapłacisz więcej. " Kiedy powinieneś skorzystać z usług medycznego opiekuna rozliczeniowego? Tak, istnieje racjonowanie opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych 7 błędów, których należy unikać przy korzystaniu z ubezpieczenia zdrowotnego
