Ograniczenie ruchu kręgosłupa jest stosowane w celu ograniczenia manipulacji kręgosłupa i ochrony, w miarę możliwości, rdzenia kręgowego przed dalszą zniewagą po potencjalnym uraz kręgosłupa. Termin ten istnieje od lat 80. XX wieku, ale ewoluował, by oznaczać coś zupełnie innego niż pierwotna definicja.
W nowoczesnej opiece przedszpitalnej ideą ograniczenia ruchów kręgosłupa jest utrzymanie kręgosłupa w pozycji neutralnej względem linii podstawowej pacjenta.
Utrzymanie linii podstawowej pacjenta jest niezwykle ważne w ograniczaniu ruchu kręgosłupa. Każdy pacjent jest inny, a każda próba przesunięcia kręgosłupa pacjenta do "typowej" anatomicznej pozycji powoduje ryzyko wywierania nacisku na obszary kręgosłupa pacjenta, które nie są ranne, lub na przesunięcie uszkodzonego kręgosłupa zbyt daleko od jego kręgosłupa. normalne wyrównanie.
Aby naprawdę zrozumieć zasady ograniczenia ruchu kręgosłupa i tego, co staramy się osiągnąć, warto znać historię i ewolucję przedszpitalnych metod leczenia urazów kręgosłupa.
Ewolucja środków ostrożności w kręgosłupie
Na początku istniało unieruchomienie kręgosłupa. Było to standardowe oczekiwanie każdego opiekuna przedszpitalnego w ratownictwie medycznym (EMS) w leczeniu podejrzewanego uszkodzenia kręgosłupa. W większości wczesnych podręczników i czasopism branżowych specyficzny uraz był prawie zawsze nazywany urazem kręgosłupa szyjnego, a sama procedura była często nazywana unieruchomieniem odcinka szyjnego kręgosłupa (lub kręgosłupa c).
Podejrzenie urazu kręgosłupa rozpoczęło się jako ocena oparta na prezentacji. Oznacza to, że kręgosłupy pacjenta nie były unieruchamiane jedynie w odpowiedzi na mechanizmy obrażeń. Zamiast tego zastosowano unieruchomienie kręgosłupa u pacjentów z bólem szyi po znacznych obrażeniach (na przykład długotrwałym zderzeniu lub zderzeniach pojazdów mechanicznych), dowodem paraliżu lub utraty przytomności.
Początkowo pierwsi ratownicy mieli szeroki zakres mechanizmów, które uznawali za wystarczająco istotne, aby uzasadnić unieruchomienie kręgosłupa. W wielu częściach kraju upadki na ziemi nie były wystarczającym powodem do unieruchomienia kręgosłupa pacjenta, często nawet w obecności bólu szyi i wyraźnych dowodów na to, że pacjent uderzył ją w głowę.
W drugiej połowie lat osiemdziesiątych anegdoty pacjentów, którzy później stali się znani jako "okultystyczne" złamania szyjnego kręgosłupa, doprowadzili lekarzy ratunkowych do rutynowego prześwietlania pacjentów po prawie każdym mechanizmie urazu z możliwością tępego urazu głowy lub efekt kręgosłupa (uderzanie głową w tył i w przód, naciskanie na szyję). Pacjenci zgłaszali się do oddziału ratunkowego narzekania na ból szyi po zwolnieniu z wcześniejszej wizyty. Większość z tych pacjentów była leczona z powodu tego, co w tamtym czasie uznawano za niewielkie mechanizmy obrażeń z niewielkimi dolegliwościami. U niektórych z tych pacjentów stwierdzono złamania szyjnego kręgosłupa na zdjęciu rentgenowskim po powrocie do ER.
W miarę filmowania większej liczby szyjek pacjentów w oddziale rentgenowskim stwierdzono więcej złamań. Założono, że łatwiej jest złamać kręgi, niż początkowo sądzono.
Prowadzone w niektórych przypadkach przez strach przed nieuczciwym postępowaniem sądowym, lekarze ratunkowi zwiększyli częstotliwość prześwietleń kręgosłupa szyjnego do czasu, aż weszli we wszystko, od upadków na powierzchni ziemi po rany postrzałowe.
Szkolenie przedszpitalne poszerzone, aby wskazać, że jakikolwiek możliwy mechanizm, który mógłby wywierać nacisk na szyję, wskazywał na potrzebę unieruchomienia kręgosłupa. EMT i ratownicy nauczyli się zakładać uszkodzenie kręgosłupa u każdego pacjenta, który upadł i przyjąć upadek jako mechanizm urazu u każdego pacjenta, który początkowo był nieprzytomny.
Pojęcie unieruchomienia kręgosłupa ustąpiło miejsca rdzeńowi, ponieważ leczenie stało się tak powszechne jak w przypadku tlenu.
Unieruchomienie kręgosłupa zostało uznane za równorzędne z kontrolą dróg oddechowych i kontrolą krwawienia u chorego.
Redukcja promieni rentgenowskich prowadzi do zmiany
Wszystkie te zdjęcia rentgenowskie były drogimi i potencjalnie narażonymi pacjentami na niepotrzebne promieniowanie. Dwie niezależne grupy lekarzy opracowały narzędzia oceny, które pomogą lekarzom ratunkowym zidentyfikować pacjentów, którzy naprawdę musieli prześwietlić szyje. Reguły NEXUS i kanadyjska reguła C-Spine zostały nieco zdyskontowane w oddziałach ratunkowych w USA i Kanadzie.
Sanitariusze nabierali podejrzeń co do dokumentów lekarzy odrywających obroże szyjne i skręcających głowy pacjentów z boku na bok. Po tym, jak praktyka zyskała powszechne zastosowanie, ratownicy zaczęli zastanawiać się, dlaczego pacjent powinien być umieszczony w rdzawych środkach ostrożności w terenie, aby lekarze ratunkowi usunęli sprzęt w korytarzu ER.
Wkrótce przeprowadzono badania w celu oceny wykorzystania narzędzi jako czynników predykcyjnych, w przypadku których należy przede wszystkim unieruchomić pacjenta. Sanitariusze zostały przetestowane, aby sprawdzić, czy możemy zidentyfikować pacjentów, a także dokumenty ER. W połowie pierwszej dekady tego stulecia systemy EMS w USA były tak samo prawdopodobne, że nie "oczyszczały" kręgosłupa szyjnego w warunkach przedszpitalnych.
Pytanie o status quo
Gdy światło jaśniej rozjaśniło praktykę unieruchomienia kręgosłupa lub rdzeń ostrożności, niektórzy lekarze i lekarze przedszpitalni zaczęli całkowicie kwestionować tę praktykę. Użycie twardych tablic było szczególnie złe, prowadząc do odleżyn i bólu u pacjentów, którzy musieli leżeć na deskach w korytarzach ER przez wiele godzin.
Kołnierze kręgosłupa szyjnego (zwane również kołnierzami wyściełającymi lub c-kołnierzami) są przeznaczone do zabezpieczania kręgosłupa szyjnego i ograniczają ruch głowy po ewentualnym uszkodzeniu kręgosłupa. Często są niewłaściwie stosowane lub źle dobrane i istnieją pewne dowody sugerujące, że mogą one zwiększać ciśnienie wewnątrzczaszkowe u pacjentów z zamkniętymi urazami głowy.
Leżąc na twardej tablicy z głową przymocowaną do urządzenia, nawet gdy tors jest również bezpiecznie przymocowany, nadal zapewnia znaczny ruch podczas transportu do szpitala. Prosta fizyka utrzymuje, że rozkład masy ciała i kształt ciała pacjenta pozwolą jej torsowi przesunąć się znacznie bardziej niż jej głowa, wywierając siłę na boczny odcinek szyjny kręgosłupa, a także ściskając i poszerzając kręgi.
Brak randomizowanych, kontrolowanych prób stosowania twardych tablic i kołnierzy kręgosłupa szyjnego doprowadził niektóre systemy EMS do znacznego ograniczenia stosowania tych dwóch metod. Hrabstwo San Joaquin w Kalifornii było pierwszym systemem EMS w kraju, który odmówił zgody na użycie EMT i ratowników medycznych w ambulansach.
Nowoczesne ograniczenia ruchów kręgosłupa
Ponieważ twarde tablice reklamowe znajdują nowe życie jako deski surfingowe i tobogany na śniegu, unieruchomienie kręgosłupa podąża tą samą ścieżką, przechodząc od sztywności i struktury do czegoś luźniej zdefiniowanego i trudniejszego do ilościowego określenia. W rzeczy samej, wielu ratownikom trudno jest dokładnie udokumentować procedury stosowane w celu "ograniczenia" ruchu, które mogą obejmować coś tak prostego, jak przypomnienie pacjentowi, aby nie poruszał głową.
Najlepsze praktyki obejmują stosowanie technik oceny podobnych do technik NEXUS lub kanadyjskiej C-Spine. Pacjent jest przesłuchiwany w celu określenia ukrytego bólu. Jeśli pacjent nie odczuwa bólu lub bólu, który wydaje się być boczny do linii środkowej, aby wskazać, że nie znajduje się on w bezpośrednim sąsiedztwie kręgosłupa, ratownik obmacuje kręgosłup. Jeśli nie zostanie stwierdzona żadna tkliwość lub deformacja, ratownik poprowadzi pacjenta przez serię zgięć i wyprostowań, obrót i ruchy boczne szyi. Jeśli podczas tego ruchu pacjent nie skarży się na nowy lub zwiększony ból linii środkowej, najprawdopodobniej zostanie pominięte ograniczenie ruchu kręgosłupa.
Odpowiednia i dokładna ocena zależy od zdolności pacjenta do komunikowania się z opiekunem. Jeśli pacjent jest pod wpływem alkoholu lub narkotyków, ratownik musi zachować wysoki stopień podejrzenia o uszkodzenie kręgosłupa. Jednak nawet w tym przypadku, ratownik medyczny może nie zdecydować się na użycie tablicy i sztywnego kołnierza dla opieki kręgosłupa.
Założeniem ograniczenia ruchu kręgosłupa, a nie unieruchomienia kręgosłupa, jest zdolność pacjenta do ograniczenia własnego ruchu odcinka szyjnego kręgosłupa. Zamiast leżeć na wznak i przymocować bezpiecznie do tablicy, pacjenci często pozostają w pozycji siedzącej na wózku, a miękki kołnierz jest umieszczony bardziej na przypomnienie, że się nie porusza, niż na jakiekolwiek istotne ograniczenie ruchu.
Pacjenci, którzy nie są w stanie wykonywać poleceń i mają wysokie podejrzenia o niestabilne złamania kręgosłupa, skorzystaliby z urządzenia znanego jako szyna próżniowa. Szyny próżniowe dostosowują się do konturów ciała pacjenta i mogą być skuteczniej unieruchamiane bez negatywnego wpływu tablic.
Korzystanie z ograniczenia ruchów kręgosłupa zamiast unieruchomienia kręgosłupa jest krokiem we właściwym kierunku w leczeniu urazów kręgosłupa.
