Kiedy Donald Trump wygrał wybory prezydenckie w listopadzie 2016 r., Przyszłość ubezpieczenia zdrowotnego w USA nagle stała się bardzo słaba – właśnie wtedy, gdy ludzie zaczęli używać do ustawy Affordable Care Act (aka, Obamacare).
Nie ulega wątpliwości, że wdrożenie ACA miało w ciągu ostatnich kilku lat wiele problemów, ale pod koniec 2016 roku zostało dobrze ugruntowane.
Trwa czwarty otwarty okres rejestracji na poszczególnych rynkach (na i poza giełdą) . Pracodawcy decydowali się na swój drugi lub trzeci rok (w zależności od ich wielkości) przestrzegania mandatu pracodawcy ACA. Osoby zaczęły przyzwyczajać się do pytań dotyczących ubezpieczenia zdrowotnego na swoich zeznaniach podatkowych oraz potencjalnych kar dla osób, które nie były ubezpieczone w ciągu roku.
Ludzie zdążyli się przyzwyczaić do tego, że istniejące warunki nie stanowią już przeszkody przy składaniu wniosku o ubezpieczenie zdrowotne, oraz że dla osób, które kupują ubezpieczenie na indywidualnym rynku, dostępne są dotacje, aby zrekompensować koszty, w zależności od dochodu (Pomogło to wyrównać szanse dla osób, które kupują własne ubezpieczenie zdrowotne, ponieważ osoby z ubezpieczeniem zdrowotnym sponsorowanym przez pracodawcę zawsze otrzymywały znaczne dotacje).
Nagle wszystko unosiło się w powietrzu. Prezydent Trump prowadził kampanię na temat obietnicy uchylenia ACA; jego strona internetowa z kampanią mówiła: "W dniu jeden z administracji Trumpa poprosimy Kongres, aby natychmiast dostarczył pełne uchylenie Obamacare".
Republikanie zachowali większość w Izbie Reprezentantów i Senacie, a od 2010 r. Starają się uchylić ACA. Ich wcześniejsze starania zostały udaremnione przez weto prezydenta Obamy, ale nie jest to już przeszkoda pod rządami Trumpa.
Uchylenie ACA nie jest tak proste, jak się wydaje
Z chwilą rozpoczęcia sesji ustawodawczej 2017 senator Mike Enzi (R, Wyoming), przewodniczący Senackiej Komisji Budżetowej, wprowadził rezolucję (SCRES 3), aby rozpocząć proces uchylenia umowy ACA za pomocą uzgodnienia budżetu.
Rezolucja Enzi zawiera instrukcje dla czterech komitetów opracowujących przepisy, w tym ograniczenia deficytu, które należy zgłosić Komitetowi Budżetowemu. Obie izby Kongresu przekazały S.C.Res 3 do połowy stycznia, a od tego czasu komitety kongresów pracują nad szczegółami uchylenia przepisów.
Kongresowi Republikanie planowali w tym momencie, aby jak najszybciej przekazać wynikający z tego wniosek o uzgodnienie. Oczekiwania były takie, że byłby podobny do H.R.3762, który przeszedł na początku 2016 roku, ale został zawetowany przez prezydenta Obamę.
Aby było jasne, nie mają oni głosów niezbędnych do pełnego uchylenia ACA, ponieważ wymagałoby to co najmniej 60 głosów w Senacie, aby przezwyciężyć obalenie. Ale rachunek pojednawczy – który dotyczy tylko wydatków federalnych – może przejść zwykłą większością i nie podlega obaleniu. Ustawa pojednawcza w celu zlikwidowania ACA mogłaby zostać przyjęta, gdyby 51 senatorów głosowało za nią, aw 2017 r. Jest 52 senatorów republikańskich.
Premie, dopłaty do kosztów i rozszerzenie Medicaid można wyeliminować za pomocą rachunku uzgadniającego. Tak więc podatki ACA, takie jak kara mandatu pracodawcy, indywidualna kara mandatowa, i takie rzeczy jak podatek od urządzeń medycznych i jeszcze niedoszły podatek Cadillaca.
Ustawa pojednawcza nie byłaby w stanie uchylić niepowiązanych z wydatkami części ACA, takich jak gwarancja (bez względu na historię choroby), podstawowe świadczenia zdrowotne i pozwalająca młodym dorosłym pozostać na planach zdrowotnych swoich rodziców do wieku 26. Jeśli jednak ACA zostanie zdyskontowana, pozostała jego część nie przetrwałaby, gdyby nie podjęto dodatkowych działań legislacyjnych w celu ustabilizowania rynku ubezpieczeń.
Co dalej?
Reprezentanci Kongresu szybko się przeprowadzili, aby rozpocząć proces uchylenia ACA poprzez zniesienie go, ale jeszcze nie dołączyli do wniosku zastępczego. W ciągu ostatnich kilku lat wprowadzono wiele propozycji GOP, które miały zastąpić ACA, w tym propozycję House Akaba Paula Ryana "A Better Way" i TOM Price Empowering Patient First Act z 2015 r. (HR2300), która nabrała nowego znaczenia, gdy Price Nominowany do kierownictwa HHS pod zarządem Trumpa (Senat potwierdził swoją nominację w lutym 2017 r.).
Propozycje mają często wiele wspólnych punktów, więc mamy dość dobry pomysł na kierunek, w którym Kongresowi republikanie chcą kontynuować.
Kilka pierwszych projektów ustaw zostało wprowadzonych w pierwszych tygodniach sesji ustawodawczej w 2017 r., Generalnie zgodnie z wieloma tymi samymi zasadami określonymi we wcześniejszych propozycjach reformy republikańskiej służby zdrowia. Ale żaden z nich nie uzyskał wsparcia na poziomie obu stron, ani nawet pełnego wsparcia ze strony republikańskiej.
Podsumowując, szczegółowe informacje dotyczące tego, co może zastąpić ACA, nie są jeszcze dostępne. Niektórzy Amerykanie mają się lepiej pod ACA, a niektórzy są w gorszej sytuacji, ale żaden z nich nie miał szansy dokładnie zobaczyć, jak będzie wyglądał zastępstwo. A co najważniejsze, ubezpieczenia zdrowotne i opieka zdrowotna nie są pewne, co będzie dalej.
Przywódcy Kongresu od początku powiedzieli, że nie będzie luki w zasięgu. Chociaż wielokrotnie powtarzali, że ich plan ma jak najszybciej uchylić ACA, nie mają zamiaru natychmiastowego zastosowania uchylenia. Prawdopodobne jest opóźnienie o dwa do czterech lat w przypadku uchylenia implementacji, co oznacza, że mogą głosować, aby uchylić ACA na początku połowy 2017 r., Ale ich uchylenie zacznie obowiązywać w okresie od 2019 r. Do 2021 r.
Powodem opóźnionego uchylenia jest dać ustawodawcom szansę na wyliczenie szczegółów rachunku zastępczego, przekazanie go i mieć czas na wprowadzenie wszystkich elementów, które można wdrożyć jednocześnie z uchyleniem ACA. Rep. Chris Collins (R, Nowy Jork), który jest członkiem zespołu Trump Transition, powiedział na początku stycznia 2017 r., Że przepisy dotyczące zastąpienia prawdopodobnie zostaną wprowadzone do czerwca lub lipca 2017 r. Ponownie podkreślił, że nic się nie zmieni w zakresie zdrowia plany w 2017 lub 2018 roku, ale powiedział, że natychmiastowe uchylenie ACA było konieczne, ponieważ prawodawcy planowali natychmiastowe uchylenie takich rzeczy jak "podatek od urządzeń medycznych, podatek od ubezpieczeń zdrowotnych od firm ubezpieczeniowych, mandat pracodawcy, mandat pracownika [w odniesieniu do indywidualny mandat]. "
House Speaker Paul Ryan (R, Wisconsin) powiedział, że spodziewa się, że głosowanie uchylające nastąpi w marcu lub w kwietniu, ale prezydent Trump, który początkowo mówił o uchyleniu głosowania do końca stycznia, wspomniał na początku lutego, że Uchylenie mandatu może się wydarzyć dopiero w 2018 r.
Co mówią składacze
Przesłanie, które przedstawili Reprezentanci Kongresu, z pewnością przemawia do wielu Amerykanów:
- Uchylenie ACA, ale z dłuższym okresem czasu, aby ludzie nie stracili zasięg podczas oczekiwania na wymianę.
- Plan wymiany, który obiecali ustawodawcy, będzie lepszy niż ACA (chociaż nie widząc faktycznego prawodawstwa, ludzie muszą po prostu wyrazić na to zgodę), a który będzie planowany, aby wejść w życie równocześnie z uchyleniem Obamacare, bez przerwa między.
- Natychmiastowe uchylenie niektórych podatków ACA, w tym mandatu pracodawcy i indywidualnego mandatu, które są dość niepopularne.
Co to właściwie oznacza
Z pewnością brzmi dobrze. Ale kiedy patrzymy pod maską, jest kilka brakujących elementów. Biuro Budżetowe Kongresu przewidywało, że mandat pracodawcy ACA i indywidualne kary mandatowe, wraz z podatkiem Cadillac, przyniosą 297 miliardów dolarów przychodów w okresie od 2016 do 2025 roku. Te dochody są wykorzystywane, aby zrównoważyć koszty ACA, która obejmuje wydatki federalne o dopłatach premium i ekspansji Medicaid.
Jeśli te elementy ACA, które generują przychód, zostaną wyeliminowane w najbliższej przyszłości, może to być trudne pod względem finansowym, aby kontynuować udzielanie dotacji i ekspansję Medicaid.
Są jednak inne poważne problemy, które mogą wyniknąć, jeśli Kongres zagłosuje wkrótce, aby uchylić ACA (nawet z opóźnionym wdrożeniem), a następnie czeka kilka miesięcy na wprowadzenie ustawodawstwa zastępczego. Dwie najważniejsze to destabilizacja indywidualnego rynku ubezpieczeń zdrowotnych i możliwość, że rachunek zastępczy nigdy nie przejdzie.
Co znaczy "destabilizacja indywidualnego rynku ubezpieczeń zdrowotnych"?
Okres otwartej rejestracji na 2017 r. Właśnie się skończył, ale przewoźnicy ubezpieczeń zdrowotnych już bardzo koncentrują się na planowaniu na 2018 r. W przypadku przewoźników, którzy chcą oferować plany na federalnym rynku (tj. HealthCare.gov) w 2018 r., Stawki i plan projekty należy składać do 3 maja 2017 r. w stanach, w których rząd federalny przeprowadza proces oceny stóp procentowych (Missouri, Oklahoma, Texas i Wyoming), a do 17 lipca w pozostałych państwach.
Jeśli uchylenie przepisów ACA już minęło w tym punkcie, ale zastąpienie nie zostało wprowadzone i / lub przeszło, przewoźnicy ubezpieczenia zdrowotnego musieliby stawić czoła znacznej niepewności w zakresie planowania długoterminowego.
Dotyczy to również przewoźników, jeśli nic się nie stanie z punktu widzenia prawodawstwa – w tym uchylenia przepisów – według stawek czasowych i planów, które należy składać. Przewoźnicy wiedzą, że wszystko jest w powietrzu, że uchylenie jest na stole, a wymiana jest niepewna.
Niektórzy przewoźnicy mogą iść naprzód i ustalać stawki i plany na 2018 r. (Najprawdopodobniej z wyższymi stawkami, które złożyliby bez niepewności, jaka obecnie panuje na danym rynku). Jednak inni mogą zdecydować, że niepewność jest zbyt dużym ryzykiem i po prostu opuścić giełdy lub cały indywidualny rynek pod koniec 2017 r.
Jeśli indywidualny mandat zostanie wyeliminowany, ale zasięg nadal będzie gwarantowany – kwestia 2018, łatwo zrozumieć, dlaczego ubezpieczyciele mogą odeprzeć pomysł kontynuowania uczestnictwa w giełdach. W takim przypadku zdrowszym ludziom byłoby łatwiej niż kiedykolwiek wcześniej uzyskać dostęp bez zasięgu, a pule ryzyka byłyby jeszcze bardziej przechylane w stronę bardziej chorych osób, co oznacza, że ubezpieczyciele musieliby albo w ogóle nie brać udziału, albo uczestniczyć w znacznie wyższych składkach.
Administracja Trumpa oświadczyła, że będą wydawać regulacje mające na celu stabilizację indywidualnego rynku ubezpieczeń zdrowotnych, ale dopiero okaże się, czy regulacje będą wystarczające, aby utrzymać ubezpieczycieli na rynku w 2018 r., I zapobiec gwałtownemu skokowi składek .
Dla większości ubezpieczycieli zdrowotnych indywidualny rynek stanowi bardzo mały wycinek ich ogólnej działalności. Większość ich działalności obejmuje plany grupowe (lub pełnienie funkcji administratorów w przypadku dużych planów grupowych z ubezpieczeniem własnym), plany Medicare Advantage i plany opieki zarządzane przez Medicaid. Wyjście z indywidualnego rynku nie jest decyzją, którą podejmują lekko, ale nie jest to także decyzja, która w dłuższej perspektywie wpłynęłaby negatywnie na ich ogólne wyniki.
Jeśli wymiana nigdy nie nastąpi
Innym problemem związanym z uchylaniem się teraz (z opóźnionym wdrożeniem), a następnie pracami nad opracowaniem zamiennika jest to, że zamiennik może nigdy nie zejść z ziemi. Być może Kongres nie może się zgodzić co do projektu wymiany, a może nie mogą sprawić, by liczby działały pod względem wydatków rządowych na plan wymiany.
Jak dowodzi długi, pełen wyzwań proces debaty i przejścia ACA w latach 2009/2010, jasne jest, że osiągnięcie porozumienia w sprawie nowej ustawy reformy systemu opieki zdrowotnej nie będzie łatwe.
A co się dzieje, jeśli po prostu nie mogą uzyskać czegoś, co przełożyłoby się na wymianę? W takim przypadku nadal obowiązywałaby uchylona ustawa z pełnym wdrożeniem na rok 2019 lub później. A jeśli nie ma nic, co mógłby go zastąpić, opisana powyżej destabilizacja rynku stałaby się jeszcze bardziej dramatyczna, ponieważ niektóre aspekty ACA (podobnie jak w przypadku gwarancji) nadal obowiązywałyby, podczas gdy inne aspekty (takie jak indywidualny mandat i dopłaty do premii) zostaną wyeliminowane.
Pomiędzy 20 milionami a 30 milionami ludzi prawdopodobnie straciłoby ubezpieczenie, gdyby ACA zostały uchylone i nie zastąpione czymś równie solidnym. Biuro Budżetowe Kongresu oszacowało w styczniu 2017 roku, że 18 milionów ludzi straci zasięg w pierwszym roku po przyjęciu ustawy przypominającej H.R.762, a liczba osób tracących zasięg zwiększy się do 32 milionów w ciągu dekady.
Trump mówi, że prawodawstwo będzie równoczesne
Wśród zamieszania wokół dwóch aktów prawnych wprowadzanych w odstępie kilku miesięcy, kilku republikańskich senatorów zaczęło wyrażać wątpliwości co do strategii. Rand Paul (Kentucky) Lamar Alexander (Tennessee) i Tom Cotton (Arkansas) powiedzieli, że lepiej będzie opóźnić głosowanie uchylające, dopóki plan zastępczy nie będzie dostępny. Istnieje niewielka, ale rosnąca szansa, że natychmiastowa uchylona ustawa nie będzie mogła przejść, jeśli przepisy zastępcze nie będą gotowe w tym samym czasie.
Podczas konferencji prasowej 10 stycznia, Trump powiedział, że rachunki za uchylenie i zastąpienie ACA zostaną wprowadzone "zasadniczo jednocześnie" po tym, jak Rep. Price zostanie potwierdzona, aby prowadzić HHS (cena została potwierdzona 10 lutego). Trump wyjaśnił nieco, mówiąc: "Rozumiesz, będą to różne segmenty, ale najprawdopodobniej będzie to w tym samym dniu lub w tym samym tygodniu, ale prawdopodobnie w tym samym dniu." Może to być ta sama godzina. "
Wywiera to znaczną presję na prawodawców, aby jak najszybciej uzgodnić plan wymiany, ale może to łatwiej powiedzieć niż zrobić. Na razie przyszłość ACA pozostaje w powietrzu. Ale kiedy mędrcy mówią o tym, że nie ma problemu z "uchyleniem się i opóźnieniem", ponieważ nowy plan miałby się ostatecznie skończyć, gdy ACA się wycofuje, należy pamiętać, że jest to o wiele bardziej skomplikowane.
