Kopiowanie i wklejanie jest jedną z najbardziej użytecznych funkcji dostępnych dla użytkowników dowolnego elektronicznego systemu dokumentacji. Klinicyści wykorzystują elektroniczne karty zdrowia (EHR) do dokumentowania szczegółów spotkania w zakresie opieki zdrowotnej. Takie szczegóły obejmują objawy zgłaszane przez pacjenta, badanie fizykalne, wyniki badań, diagnozę, ocenę i plany leczenia. Kiedy problem pacjenta jest nawracający lub przewlekły, klinicysta musi wielokrotnie udokumentować aktualizacje tego samego problemu.
Aby zwiększyć efektywność, lekarz może użyć funkcji kopiuj-wklej do przekazania części dokumentacji z jednego rekordu do drugiego.
Podczas gdy kopiowanie i wklejanie jest wygodnym narzędziem dla zapracowanych klinicystów, może prowadzić do niedokładnych, mylących i potencjalnie niebezpiecznych błędów w EHR. Zgłaszano również obawy dotyczące pielęgniarek stosujących metodę "kopiuj wklej" i "kopiuj do przodu" w arkuszach przepływu, co prowadzi do przeniesienia potencjalnie niedokładnych lub nieaktualnych informacji. W tym artykule skupimy się na klinicznych pułapkach niewłaściwego kopiowania i wklejania.
Nieaktualne informacje wpływające na opiekę nad pacjentem
Głównym problemem jest to, że informacje, które były niegdyś dokładne, stają się niedokładne, jeśli nie są aktualizowane w celu odzwierciedlenia obecnego stanu pacjenta. W przypadku kopiowania i wklejania zbyt łatwo jest propagować informacje i zaniedbać ich aktualizację.
Weźmy na przykład następujący opis pacjenta hospitalizowanego z powodu zapalenia płuc, u którego wystąpi obrzęk lewej nogi w trzecim dniu kursu w szpitalu.
Lekarz prowadzący zleca badanie ultrasonograficzne w celu ustalenia, czy obrzęk kończyny dolnej spowodowany jest zakrzepicą żył głębokich (zakrzepem krwi). Krótkie streszczenie na końcu notatki lekarza zawiera opis leczenia zapalenia płuc pacjenta, a także następujące stwierdzenie:
"Obrzęk lewej nogi. Wykonano badanie USG Doppler żylnego. "
Później tego samego dnia lekarz dowiaduje się, że USG jest ujemne.
Następnego dnia, aby zaoszczędzić czas, używa funkcji kopiuj-wklej i wstawia do notatki to samo zestawienie podsumowujące z poprzedniego dnia. Ale zaniedbuje aktualizację notatki wynikami ultradźwięków.
Ponieważ nie aktualizowała informacji, zapis jest już nieaktualny, a zatem niedokładny. Stwierdza, że stan ultrasonograficzny jest "uporządkowany", ale ultradźwięki rzeczywiście zostały wykonane, a wyniki są znane.
Mniej i więcej uwag EHR wprowadzonych ręcznie
Nieaktualne, niedokładne zapisy medyczne mogą wpływać na bezpieczeństwo pacjentów, zwłaszcza gdy inni lekarze (np. Specjaliści i konsultanci) polegają na notatce, aby być na bieżąco z postępem pacjenta. Potencjał błędu jest zwielokrotniany, jeżeli niedokładne informacje są propagowane w zapisie pacjenta w EHR i innych połączonych systemach informacji zdrowotnych.
Ten problem może występować w rejestrach szpitalnych i ambulatoryjnych. W 2013 roku adiunkt Daryl Thornton z Case Western Reserve University w Cleveland poprowadził badanie, w którym 82 procent notatek na oddziale intensywnej opieki medycznej stworzonych przez lekarzy rezydentów (na szkoleniach) i 74 procent notatek stworzonych przez lekarzy (w pełni przeszkolonych) co najmniej 20 procent skopiowanych informacji w sekcji zawierającej ocenę i plan.
W sierpniu 2017 r. Opublikowano również badanie w Journal of American Medical Association (JAMA), które pokazało, że sytuacja dotycząca danych typu "kopiuj i wklej" pozostaje niepokojąca. Naukowcy z Uniwersytetu Kalifornijskiego w San Francisco przeanalizowali opisy postępów w hospitalizacji napisane przez 460 klinicystów w okresie 8 miesięcy. Doszli do wniosku, że mniej niż jedna piąta nut została wprowadzona ręcznie. Często lekarze kopiowali lub importowali swoje wpisy. Mieszkańcy korzystali z tych technik częściej niż studenci medycyny, przy czym ci pierwsi wprowadzili nieco ponad 10 procent swoich notatek ręcznie.
Inną wadą kopiowania i wklejania jest to, że zniechęca to klinicystów do korzystania z umiejętności krytycznego myślenia przy analizowaniu, podsumowywaniu i komunikowaniu statusu pacjenta w notatkach postępu.
Dzięki funkcji kopiowania i wklejania notatki postępu mogą łatwo zostać nadęte przez nieaktualne, nieaktualne informacje, jednocześnie ukrywając najważniejsze szczegóły dotyczące stanu pacjenta.
Zalecenia dotyczące najlepszych praktyk ograniczania ryzyka
Amerykańskie Stowarzyszenie Zarządzania Informacją o Zdrowiu zaleca:Korzystanie z funkcji kopiowania / wklejania w EHRs powinno być dozwolone tylko w obecności silnych kontroli technicznych i administracyjnych, które obejmują zasady i procedury organizacyjne, wymagania dotyczące uczestnictwa w szkoleniu użytkowników i edukacji oraz ciągłym monitorowaniu."
Podczas kopiowania i wklejania może zwiększyć wydajność w pewnych okolicznościach, korzyści należy rozważyć przed możliwością tworzenia przestarzałej, niedokładnej i niepotrzebnie długiej dokumentacji w EHR.
Aby zwiększyć bezpieczeństwo pacjentów i jakość notatek, zaproponowano różne strategie. Na przykład, zgodnie z obowiązującymi zasadami szpitalnymi i instytucjonalnymi, kopiowane i importowane treści powinny być łatwe do zidentyfikowania, a oryginał, godzina i data wpisu powinny być odnotowane. Ponadto, ostateczny autor musi mieć świadomość, że jest on odpowiedzialny za całą zawartość podpisanego dokumentu. Powinno to zachęcić klinicystów do skrupulatnego aktualizowania i przeglądania swoich notatek. Wiele dużych zakładów opieki zdrowotnej teraz również zabrania lub ogranicza uczniów przed kopiowaniem notatek.
Ogólnie rzecz biorąc, preferowane jest rozważne i mierzone podejście, które musi obejmować edukację personelu i uważne monitorowanie banknotów.
