Gdy test antygenowy swoisty dla prostaty (PSA) został zatwierdzony w 1994 r. Jako narzędzie przesiewowe do wczesnego wykrywania raka prostaty, został okrzyknięty medycznym przełomem, który ocaliłby niezliczone życie.
Wcześniej brak systematycznej metody wykrywania oznaczał, że rak gruczołu krokowego często nie był diagnozowany, dopóki nie rozprzestrzenił się na inne części ciała, co znacznie zwiększyłoby prawdopodobieństwo zgonu.
Każdego roku od wprowadzenia testu PSA spadła liczba zgonów z powodu raka gruczołu krokowego, a liczba przypadków zaawansowanego raka prostaty w momencie rozpoznania spadła o 75 procent.
Zamieszanie i kontrowersje
Brzmi jak historia sukcesu, prawda?
Jednak zaledwie kilka pokoleń później test PSA jest przedmiotem wielu zamieszania i kontrowersji. Uzyskał ocenę negatywną od eksperckiego panelu przeglądu lekarskiego, który zalecał wbrew jego rutynowemu stosowaniu i wydaje się, że wypadł z niełaski wielu lekarzy i pacjentów.
Zdarzyło się to w dużej mierze dlatego, że PSA znajduje zbyt wiele nowotworów o niskim stopniu złośliwości, które nie są szkodliwe, niepotrzebnie narażając wielu mężczyzn na niepokój, koszty i potencjalne powikłania leczenia raka.
Jak się tu dostaliśmy i jaką rolę pełni PSA w badaniach przesiewowych w kierunku raka prostaty? Czy test jest nadal opłacalny?
Właściwe użycie
Krótka odpowiedź na to ostatnie pytanie brzmi "tak".
Test PSA może dostarczyć cennych informacji, gdy jest używany prawidłowo.
Podczas gdy ja i inni urologowie podzielamy obawy dotyczące nadmiernego wyleczenia nieśmiercionośnych raków prostaty, wielu z nas uważa, że krytyka testu PSA została zawyżona.
W racjonalny sposób test nadal ma wartość. Aby zrozumieć, co mam na myśli, cofnijmy się nieco i zbadajmy, co doprowadziło nas do obecnej sytuacji.
Nieuleczalne nowotwory
Po pierwsze, ważne jest, aby wiedzieć, że nie wszystkie nowotwory prostaty są takie same.
Wiele nowotworów rozwija się bardzo powoli lub wcale i nie powoduje żadnych objawów. Tego rodzaju guzy nazywa się leniwymi.
Ponieważ rak prostaty występuje głównie u starszych mężczyzn – średni wiek w chwili rozpoznania wynosi 66 lat, a ponieważ leczenie chirurgiczne i radioterapia może mieć niepożądane skutki uboczne, takie jak impotencja lub nietrzymanie moczu, logiczne działanie w tych wolno rosnących przypadkach jest po prostu mieć oko na rzeczy. Terminem medycznym jest aktywny nadzór, co oznacza okresowe kontrole i ponowną ocenę agresywności nowotworu.
Prawie 100 procent pacjentów, u których rak nie rozprzestrzenił się poza prostatą, żyje co najmniej pięć lat po rozpoznaniu. Innymi słowy, czas potrzebny, aby niedociany guz prostaty postępował i powodował szkody u tych pacjentów, jeśli kiedykolwiek wystąpi, często jest dłuższy niż pozostały czas życia.
Agresywne nowotwory
Inne rodzaje raka prostaty są jednak agresywne, szybko rosnące i potencjalnie śmiertelne. Wymagają szybkiego leczenia. Im wcześniej zostaną wykryte, tym większe szanse na sukces.
Pacjenci, u których rak pozostaje względnie zawarty w ich gruczole krokowym i pobliskiej tkance, po zdiagnozowaniu prawie na pewno żyją w ciągu pięciu lat.
Ale ci, u których rak prostaty rozprzestrzenił się na odległe węzły chłonne, kości lub inne narządy, ma ponury 29-procentowy wskaźnik przeżycia pięcioletniego.
Widać, dlaczego wczesne wykrywanie jest ważne. Ale to tylko połowa sukcesu. Będąc w stanie przewidzieć przebieg raka prostaty u pacjenta, decydujące jest to, czy jest to wolno rosnący, nie wymagający działania rodzaj, agresywny, szybko rozprzestrzeniający się rodzaj lub coś pośredniego.
Poprawa testu palca
Przez większość XX w. Jedynym lekarzem, który przeprowadzał badania przesiewowe w kierunku raka gruczołu krokowego, był ich nasmarowany palec wskazujący w gumowej rękawicy – przerażający cyfrowy test na odbytnicę lub DRE.Sondowanie narządu pod kątem objawów powiększenia lub grudek dało wskazówkę, czy guz był obecny. Ale nie było to definitywne, z pewnością nie było wygodne i nie mogło dostarczyć żadnych informacji na temat prawdopodobnego przebiegu raka. Do tego oznaczenia użyto biopsji tkanek chirurgicznych i innych testów kontrolnych. Jak można sobie wyobrazić, zanim guz prostaty był wystarczająco duży, by go poczuć, prawdopodobnie był dość zaawansowany, co oznaczało, że prawdopodobnie nie był uleczalny. DRE nie była idealną metodą wczesnego wykrywania.
Potem nastąpił test PSA. Wykrywa ilość białka zwanego antygenem specyficznym dla prostaty, który jest wytwarzany przez komórki gruczołu krokowego i krąży w krwioobiegu.
Poziom PSA jest często podwyższony u mężczyzn z rakiem prostaty. Połączenie testu DRE i PSA znacznie poprawiło naszą zdolność do szybkiego wychwytywania guzów prostaty.
Wady PSA obejmują nadmierną diagnozę
Ale test PSA ma również wiele wad.
Po pierwsze, inne rzeczy oprócz raka gruczołu krokowego mogą powodować wzrost poziomu PSA – nierakowe stany, takie jak zapalenie gruczołu krokowego lub powiększenie, które ma miejsce np. Przy starzeniu. Po drugie, nie ma wyraźnego "normalnego" poziomu PSA. Wielu mężczyzn z wysokim wynikiem PSA nie ma raka prostaty, a niektórzy mają niskie poziomy. Po trzecie, wyniki testu "fałszywie dodatnie" są wysokie, co powoduje niepotrzebne obawy u pacjentów, którzy faktycznie nie chorują na raka. I wreszcie, test PSA nie rozróżnia wolno rosnących nowotworów, które nie wymagają leczenia i które są agresywne.
Powszechne stosowanie testu PSA, poczynając od lat 90. ubiegłego wieku, oznaczało, że na wczesnym etapie wykryto o wiele więcej nowotworów prostaty, zanim pojawiły się jakiekolwiek objawy. To dobra rzecz dla tych, którzy potrzebują natychmiastowego leczenia, ale nie tak dobrze dla tych, którzy tego nie robili.
Wzrost przeżywalności raka gruczołu krokowego wzrósł, ale także liczba mężczyzn z guzami lękliwymi, którzy niepotrzebnie przeszli biopsję, została usunięta chirurgicznie, poddana radioterapii i doświadczyła niefortunnych efektów ubocznych tych procedur.
Dwa duże badania oszacowały wskaźnik "naddyspozycyjności" raka gruczołu krokowego (wykrycie nowotworu nie zagrażającego życiu) z powodu wyników testu PSA na poziomie między 17 a 50 procent.
Naukowcy nie znaleźli żadnych wyraźnych dowodów na to, że regularne badania przesiewowe PSA były bezpośrednio odpowiedzialne za znaczny spadek liczby zgonów z powodu raka. (Spadek liczby zgonów z powodu raka prostaty, o których wspomniałem w drugim akapicie tego artykułu, może być spowodowany wieloma innymi czynnikami, w tym ulepszonymi metodami leczenia.)
Grupy nie zgadzają się co do testowania
Więc do czego lekarze i pacjenci musieli się zmagać, należało test, który wydawał się być mieszanym workiem: wykrył wiele wczesnych stadiów raka, bez względu na to, czy wymagały one leczenia, czy nie, i nie wydawało się, aby sam powodował wiele zgonów z powodu raka gruczołu krokowego.
Do 2008 r. Zespół Specjalny ds. Usług Specjalnych w USA, wpływowy zespół ekspertów w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej i medycyny prewencyjnej (ale nie urologii lub raka), zalecił, aby mężczyźni w wieku 75 lat i starsi nie byli poddawani badaniom przesiewowym PSA. W 2012 r. Panel rozszerzył swoje doradztwo przeciwko testom PSA na mężczyzn w każdym wieku, twierdząc, że szkoda testu przewyższa korzyści.
Kilka innych grup medycznych nie zgodziło się z tym, twierdząc, że młodsi pacjenci z potencjalnie uleczalnymi nowotworami prostaty i osobami o podwyższonym ryzyku (np. Mężczyźni pochodzenia afrykańskiego i osoby z wywiadem rodzinnym w kierunku raka gruczołu krokowego) nadal czerpią korzyści z regularnych testów PSA. Ostrzegali oni, że zmniejszenie badań przesiewowych może spowodować powrót do dni, w których rak prostaty nie został wykryty, aż do jego zaawansowanego, nieuleczalnego etapu.
Bez uzgodnionych wytycznych lekarze i pacjenci zostali złapani w środku. Lekarze często pozostawiali decyzję o testowaniu swoim pacjentom. Wskaźniki badania przesiewowego PSA spadły, podobnie jak diagnozy wczesnych (i prawdopodobnie nieistotnych) nowotworów prostaty.
Niepokojące jest jednak to, że niedawne badania donoszą, że liczba nowo zdiagnozowanych przypadków zaawansowanego raka prostaty gwałtownie wzrosła od 2007 roku. Chociaż istnieje krytyka metod badania, nie należy uważać, że mniej badań przesiewowych w kierunku raka prostaty oznacza więcej przypadków ważnych i możliwych do leczenia nowotworów nie zostaną złapane, dopóki się nie rozprzestrzenią.
Racjonalne podejście do testu PSA
A więc, w tym mylącym środowisku, co powinien zrobić pacjent? W idealnej sytuacji ktoś mógłby wymyślić mądrzejszy test przesiewowy – taki, który nie tylko wiarygodnie rozpoznaje wczesnego stadium raka prostaty, ale może dokładnie przewidzieć jego przebieg, wyjaśniając, czy i jak leczyć.
Na szczęście istnieją ulepszone testy przesiewowe w przygotowaniu, a także inne osiągnięcia, które powinny poprawić dokładność diagnostyki.
Tymczasem przyjmuję podejście do testów PSA, które polecam i które stosuję u moich pacjentów:
Zdobądź wstępny "punkt odniesienia" PSA w wieku 50 lat. Twój lekarz może zlecić test i omówić z tobą wyniki. Jeśli wynik testu w połączeniu z twoją historią medyczną i innymi informacjami klinicznymi wskazuje na niskie ryzyko zachorowania na raka prostaty, kolejne badania PSA należy powtarzać co pięć lat.
Jeśli twój początkowy test PSA i informacje medyczne w wieku 50 lat wykazują podwyższone ryzyko raka prostaty, ale nie masz żadnych objawów, powinieneś mieć badanie co dwa lata, stosując jedno z mądrzejszych badań krwi, o których wspominałem wcześniej (4Klasy lub Indeks Zdrowia Prostaty testy) i ewentualnie skan rezonansu magnetycznego. Porozmawiaj z lekarzem o tych opcjach. W oparciu o wyniki tych badań, Ty i Twój lekarz możecie wspólnie zdecydować, jakie dodatkowe kroki, jeśli w ogóle, są potrzebne.
- Jeśli w wieku 60 lat twój poziom PSA jest mniejszy niż 2 nanogramy na mililitr, prawdopodobieństwo wystąpienia agresywnego raka prostaty w pozostałej części życia jest bardzo małe – 1 lub 2 procent. W tym momencie bezpiecznie powtórzyć test PSA znacznie rzadziej niż co pięć lat lub całkowicie przerwać testowanie.
- Dzięki temu zdroworozsądkowemu podejściu nadal możemy złapać nowotwory o wysokim stopniu złośliwości, które wymagają leczenia, a jednocześnie zmniejszają prawdopodobieństwo rozpoznania nowotworów o niskim stopniu złośliwości, które nie są szkodliwe, ale spowodowałyby niepotrzebne zmartwienia i leczenie.
- Dr Klein jest przewodniczącym Cleveland Clinic’s Glickman Urological & Kidney Institute, narodowego programu urologicznego nr 2 według rankingu
USA. Wiadomości i raport światowy.
