Potrzeba wielu lat edukacji i szkoleń, aby uczyć lekarzy umiejętności niezbędnych do oceny pacjenta, postawienia diagnozy i leczenia tej osoby zgodnie ze standardem opieki. W 2015 roku dodano nową warstwę złożoności, która wpływa na to, czy Twój plan ubezpieczeniowy pokryje twoją opiekę – zmianę kodów diagnozy.
Jak działa fakturowanie medyczne
Możesz wziąć udział w kursie, aby zrozumieć zawiłości płatności medycznych, ale naprawdę musisz się zapoznać z aspektami fakturowania, które wpływają na ciebie na poziomie osobistym.
W prostych słowach lekarz oceni, wybierze kod diagnozy, który pasuje do twojego stanu zdrowia, i wybierze kod rozliczeniowy na podstawie złożoności wizyty. Wszelkie zlecone badania muszą być również powiązane z kodem diagnostycznym. Informacje te są następnie przekazywane do Twojej firmy ubezpieczeniowej, w tym do Medicare, aby Twój lekarz otrzymał wynagrodzenie za swoją usługę.
Jeśli twój lekarz nie wybierze właściwego kodu diagnozy, twój plan ubezpieczenia może nie zapłacić za otrzymaną opiekę. To sprawia, że płacisz nie tylko za gotówkę lub współubezpieczenie za test lub wizytę, ale za pełną kwotę w dolarach.
Zmiana z kodów ICD-9 na ICD-10
Międzynarodowa klasyfikacja chorób jest zestawem narzędzi diagnozy. W swojej 10. edycji (ICD-10) od 1990 roku, ta lista diagnoz jest używana na całym świecie do śledzenia chorób i umieralności. Standaryzacja kodów diagnostycznych poprawia również możliwość śledzenia inicjatyw zdrowotnych, monitorowania trendów zdrowotnych i reagowania na zagrożenia dla zdrowia.
Jednak Stany Zjednoczone powoli przyjęły najnowsze kody i nie przeszły z ICD-9 do ICD-10 do października 2015 r.
Jest więcej kodów diagnozy, niż można sobie wyobrazić. Liczba możliwych kodów, które twój dostawca opieki zdrowotnej musi wybrać, wzrosła wykładniczo w październiku 2015. W wersji 2015 ICD-10 dostępnych jest 155 000 kodów w porównaniu z 17 000 kodów w ICD-9.
W 2018 r. Będzie 363 nowych kodów, 142 nieaktywnych kodów i 226 poprawionych kodów.
Ta zwiększona specyficzność utrudniła lekarzom znalezienie kodów, których potrzebują, aby uzyskać ubezpieczenie do zapłaty. Badanie pilotażowe przeprowadzone przez Health Management Information Systems Society sugeruje, że tylko 63% kodowania ICD-10 może być dokładne. Więcej błędów związanych z płatnościami może spowodować, że zapłacisz więcej niż należny udział.
Wybór właściwego kodu
Aby zrozumieć złożoność ICD-10, spójrz na częste dolegliwości górnych dróg oddechowych. Alergiczny nieżyt nosa (katar alergiczny) ma co najmniej sześć różnych kodów, z których można wybrać, 20 kodów zapalenia płuc, 15 kodów astmy, 5 kodów grypy, 21 kodów zapalenia zatok i 7 kodów bólu gardła. To są te łatwe.
Skomplikowane schorzenia, takie jak nadciśnienie tętnicze, mają wiele cech rozpoznawczych, które pokazują, w jaki sposób schorzenie to dotyczy chorób serca, nerek, ciąży i innych. Cukrzyca ma jeszcze więcej kodów. Istnieją nawet trzy kody za uderzenie spadającym przedmiotem na żaglówce! Możesz się zabawić i wyszukać kody na stronie Centers for Medicare and Medicaid (CMS).
Przykład: Medicare płaci za badanie przesiewowe gęstości kości w przypadku osteoporozy, jeśli stosuje się pewne kody ICD-10. Medicare odmówi ubezpieczenia za kod ICD-10 M85.80, "inne określone zaburzenia gęstości i struktury kości, nieokreślone miejsce", ale zatwierdzi zwrot za M85.81x-M85.89x, kody określające lokalizację (kostka, stopa, przedramię, dłoń, dolna część nogi, ramię, udo, ramię lub wiele miejsc) i lateralność (lewa lub prawa) zaburzenia kości, tj. M85.822, "inne określone zaburzenia gęstości i struktury kości, lewe ramię" .
Jest to nadmierne uproszczenie, ponieważ istnieje wiele innych kodów, które obejmą badanie przesiewowe gęstości kości. Łatwo jednak zobaczyć, w jaki sposób jedna cyfra może decydować, kto płaci za Twoją opiekę, ty lub twój ubezpieczyciel.
Odwoływanie się do sprawy
Po przejściu na ICD-10 w 2015 r. Centra usług Medicare i Medicaid Services (CMS) zezwalały na roczny okres karencji dla celów rozliczeniowych. Mówiąc najprościej, CMS udzielił lekarzy leniency przez 12 miesięcy. Dopóki lekarze zakwalifikują się w kategorii odpowiedniej dla danej choroby, nawet jeśli nie jest to preferowany kod, nie będą karani przez CMS, a Twoja opieka powinna zostać objęta ubezpieczeniem. Tak już nie jest.
Jeśli w jakimkolwiek momencie otrzymasz rachunek, który Twoim zdaniem nie powinien być zobowiązany do zapłaty, skontaktuj się z biurem swojego lekarza. Możliwe, że użyli niewłaściwego kodu ICD-10. Twój lekarz może zmienić kod diagnostyczny na taki, który zapewni ci ochronę ubezpieczeniową.
Słowo od Verywell
Lekarze są lepiej zorientowani w opiece medycznej niż lekarze. Dzięki ponad 155 000 kodów ICD-10 lekarz może wybrać niewłaściwy. Jeśli Medicare odmówi zapłaty za usługi z powodu błędu kodowania, pozostaniesz do zapłaty z kieszeni. Poznaj swoje prawa. Jeśli zauważysz jakiekolwiek rozbieżności w rozliczeniach, skontaktuj się z biurem obsługi klienta świadczeniodawcy.
