Medicare i wiele firm ubezpieczeniowych opłaca szpitale za pomocą grup DRG lub grup związanych z diagnostyką. Oznacza to, że szpital otrzymuje wynagrodzenie na podstawie diagnozy przyjętego pacjenta, a nie na podstawie tego, co faktycznie spędził na opiece nad hospitalizowanym pacjentem.
Jeśli szpital może leczyć pacjenta, wydając mniej pieniędzy niż płatność DRG za tę chorobę, szpital osiąga zysk.
Jeśli podczas leczenia hospitalizowanego pacjenta szpital wyda więcej pieniędzy niż płatność DRG, szpital straci pieniądze na hospitalizację tego pacjenta. Ma to na celu kontrolę kosztów opieki zdrowotnej poprzez zachęcanie do sprawnej opieki hospitalizowanych pacjentów.
Dlaczego warto zadbać o to, jak ustalana jest grupa DRG
Jeśli jesteś pacjentem, zrozumienie podstaw tego, jakie czynniki wpływają na twoje zadanie DRG, może pomóc ci lepiej zrozumieć rachunek za szpital, za co płaci ubezpieczenie zdrowotne lub Medicare, lub dlaczego masz przypisany konkretny DRG.
Jeśli jesteś lekarzem, a nie pacjentem, zrozumienie procesu przydzielania DRG może pomóc ci zrozumieć, w jaki sposób twoja dokumentacja w dokumentacji medycznej wpływa na DRG i jakie Medicare zwróci za hospitalizację danego pacjenta. Pomoże Ci również zrozumieć, dlaczego koderowie i personel odpowiedzialny za zgodność z prawem zadają ci pytania, które zadają.
Kroki w celu ustalenia DRG
Jest to uproszczony opis podstawowych kroków, które klinicysta stosuje w celu ustalenia DRG hospitalizowanego pacjenta. Nie jest to dokładnie jak robi to programista; w świecie rzeczywistym, programistów ma wiele pomocy oprogramowania. Ustal główną diagnozę przyjęcia pacjenta.
- Ustal, czy była procedura chirurgiczna.
- Ustal, czy były jakieś istotne współistniejące stany lub powikłania. Choroba współistniejąca jest dodatkowym problemem medycznym występującym w tym samym czasie, co główny problem medyczny. Może to być problem pokrewny lub całkowicie niepowiązany.
- Przykład
Powiedzmy, że starsza pani Gomez przychodzi do szpitala ze złamaną szyjką kości udowej, znaną częściej jako złamane biodro. Ona wymaga operacji i przechodzi całkowitą wymianę stawu biodrowego. Kiedy dochodzi do siebie po operacji w stawie biodrowym, jej przewlekły problem z sercem zaostrza się i rozwija się ostra skurczowa zastoinowa niewydolność serca. W końcu jej lekarze dostają pod kontrolą niewydolność serca pani Gomez, ona dobrze się leczy, a przed powrotem do domu została wypisana do szpitala stacjonarnego na intensywną fizykoterapię. Principal Główną diagnozą pani Gomez będzie złamanie szyjki kości udowej. Jej zabieg chirurgiczny jest związany z jej główną diagnozą i jest całkowitym zastąpieniem stawu biodrowego. Dodatkowo ma poważny stan współistniejący: ostra skurczowa zastoinowa niewydolność serca.
Gdy koder podłącza wszystkie te informacje do oprogramowania, oprogramowanie wypluje DRG 469, zatytułowany "Wymiana dużych stawów lub ponowne zakładanie dolnych kończyn z MCK."
Więcej o kroku 1: Główna diagnoza
Najważniejsza część przypisania DRG jest uzyskanie prawidłowej głównej diagnozy. Wydaje się to proste, ale może być trudne, szczególnie gdy pacjent ma kilka różnych problemów medycznych w tym samym czasie. Według CMS "Główną diagnozą jest stan ustalony po badaniu, który jest głównie odpowiedzialny za przyjęcie".
Główna diagnoza musi być problemem, który był obecny, gdy zostałeś przyjęty do szpitala; to nie może być coś, co rozwinęło się po twoim przyjęciu. Może to być trudne, ponieważ czasami twój lekarz
nie wie, co w rzeczywistości jest nie tak
z tobą, kiedy jesteś przyjęty do szpitala. Na przykład, możesz zostać przyjęty do szpitala z bólem brzucha, ale lekarz nie wie, co powoduje ból. Potrzeba jej trochę czasu, aby ustalić, że masz raka okrężnicy i że rak okrężnicy jest przyczyną twojego bólu. Ponieważ rak okrężnicy był obecny przy przyjęciu, mimo że lekarz nie wiedział, co było przyczyną bólu, kiedy został przyjęty, rak jelita grubego może być przypisany jako główna diagnoza. Więcej informacji na temat kroku 2: Procedura chirurgiczna
Chociaż wydaje się to być ciasne i suche, jak większość rzeczy na temat ubezpieczenia zdrowotnego i Medicare, nie jest. Istnieje kilka zasad określających, czy i jak postępowanie chirurgiczne wpływa na DRG.
Po pierwsze, Medicare definiuje, co jest traktowane jako zabieg chirurgiczny w celu przypisania DRG, a co nie liczy się jako procedura chirurgiczna. Niektóre rzeczy, które wydają się procedurom chirurgicznym pacjentowi, który ma tę procedurę, w rzeczywistości nie liczą się jako procedura chirurgiczna podczas przydzielania DRG.
Po drugie, ważne jest, aby wiedzieć, czy dana procedura chirurgiczna znajduje się w tej samej głównej kategorii diagnostycznej, co główna diagnoza. Każda główna diagnoza jest częścią głównej kategorii diagnostycznej, w przybliżeniu opartej na systemach ciała. Jeśli Medicare uzna, że procedura chirurgiczna mieści się w tej samej głównej kategorii diagnostycznej co główna diagnoza, Twój DRG będzie inny niż wtedy, gdy Medicare uzna Twoją procedurę chirurgiczną za niezwiązaną z główną diagnozą. W powyższym przykładzie z panią Gomez, Medicare uważa, że operacja wymiany stawu biodrowego i złamanie biodra należą do tej samej głównej kategorii diagnostycznej.
Więcej o kroku 3: współwystępujące schorzenia i komplikacje
Ponieważ wykorzystuje więcej zasobów i prawdopodobne koszty, w większym stopniu zależy od pacjenta, takiego jak pani Gomez, która ma zarówno złamane biodro, jak i ostrą zastoinową niewydolność serca, niż opiekę nad pacjentem z złamane biodro i żadne inne problemy, wiele DRG bierze to pod uwagę. Medicare rozróżnia nawet poważne współistniejące stany, takie jak ostra zastoinowa niewydolność serca lub posocznica, a także nieistotne współistniejące stany, takie jak ostry wzrost przewlekłej POChP, ponieważ poważne współistniejące stany wymagają większej ilości zasobów do leczenia niż inne poważne choroby. . W takich przypadkach mogą istnieć trzy różne DRG, określane jako tryplety DRG:
Niższe wynagrodzenie za DRG dla głównej diagnozy bez żadnych współwystępujących stanów lub powikłań.
Średnio płacąca DRG za główną diagnozę z niezbyt ważnym współwystępowaniem. Jest to znane jako DRG z CC lub
- c
- omorbidcondition. Wyższa płaca DRG dla głównej diagnozy z poważnym stanem współwystępującym, określanym jako DRG z MCC lub
- j j j
