30 września 2015 r. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zmieniła swoje globalne wytyczne dotyczące leczenia HIV, aby zalecić natychmiastowe rozpoczęcie terapii przeciwretrowirusowej (ART) w chwili rozpoznania.
Do niedawna trwały dyskusje pomiędzy decydentami i badaczami, czy należy rozpocząć natychmiast lub opóźnić ART, aż do momentu, gdy funkcja immunologiczna pacjenta spadnie poniżej pewnego progu liczbowego (mierzonego liczbą osób CD4).
Zwolennicy natychmiastowej ART wskazali na dane, które wykazały, że wczesna interwencja zmniejszyła długoterminowe szkody, jakie wirus HIV może wyrządzić systemowi immunologicznemu osoby – uszkodzenie, które mogłoby wykładniczo zwiększyć ryzyko chorób długotrwałych. Krytycy ostrzegli, że nie ma dowodów na to, czy rozpoczęcie terapii ART powyżej obecnie zalecanego progu (liczba komórek CD4 poniżej 500 komórek / ml) ma jakąkolwiek realną wartość w zakresie wpływu na chorobę lub długości życia pacjenta.
Zmiana w polityce WHO zwiększy dwukrotnie liczbę osób wymagających ART, z obecnych 15 milionów do światowej populacji HIV wynoszącej 37 milionów.
Studium START zmienia globalną politykę walki z HIV
27 maja 2015 r. Naukowcy z National Institute of Alergies and Infectious Disease (NIAID) ostatecznie zakończyli trwającą debatę, kończąc badanie "Strategic Timing of Antiretroviral Treatment" (START) więcej niż rok wcześniej ze względu na wyraźne dowody na to, że leczenie przy diagnozie, niezależnie od liczby komórek CD4, przynosi głębokie korzyści pacjentom z HIV.
Badanie, które objęło 4685 zakażonych HIV mężczyzn i kobiet w wieku 18 lat i starszych, miało zakończyć się pod koniec 2016 r., Ale zakończyło się przedwcześnie, gdy tymczasowe wyniki wykazały uderzający 53% spadek liczby poważnych chorób wśród tych, którzy byli traktowani natychmiast w porównaniu do tych, którzy z opóźnieniem ART.
Ustalenia były spójne w całym zbiorze badań, niezależnie od tego, czy pacjenci pochodzili z krajów o wysokim, niskim lub średnim dochodzie.
W odpowiedzi naukowcy i decydenci wydali oficjalne oświadczenie w dniu 19 lipca 2015 r., Uznane za Konsensus z Vancouver, który wezwał do natychmiastowego rozpoczęcia ART u wszystkich pacjentów. W swoim oświadczeniu grupa przedstawiła powody, dla których ART w diagnostyce dawało lepsze wyniki u pacjentów z HIV.
Wczesne leczenie zmniejsza wpływ długotrwałego zapalenia
Przed rozpoczęciem badania START wielu badaczy było ostrożnych w leczeniu HIV w chwili rozpoznania, ponieważ śmiertelność pacjentów, którzy rozpoczęli ART powyżej liczby komórek CD4 wynoszącej 350 komórek / ml, miała zasadniczo taką samą długość życia jak ogólna populacja. Dlaczego, argumentowali, powinniśmy ryzykować nieprzewidzianymi komplikacjami podczas leczenia, gdy zaczynając od większej liczby CD4 nie zapewniamy żadnych dodatkowych korzyści pod względem przedłużenia życia?
Na podstawie samej śmiertelności może to wydawać się słusznym argumentem. Pod względem faktycznej choroby jednak fakty mówią inaczej.
Podczas przebiegu jakiejkolwiek infekcji organizm zostanie poddany reakcji zapalnej w obecności czynnika zakaźnego, takiego jak HIV. Nieleczony, utrzymujący się, trwały stan zapalny może często powodować nieodwracalne uszkodzenie komórek i tkanek organizmu.
Ponieważ HIV jest chorobą przewlekłą, nawet uporczywe zapalenie o niskim stopniu złośliwości może spowodować przedwczesne starzenie się komórek, znane jako przedwczesne starzenie się lub "zapalenie", które odpowiada za częstsze występowanie chorób serca i nowotworów u ludzi z HIV, często 10 -15 lat wcześniej niż w niezakażonych odpowiednikach.
Nawet u osób z genetyczną opornością na HIV – znanych jako "kontrolerzy elitarni" – wpływ przewlekłego stanu zapalnego skutkuje znacznie gorszymi wynikami i wyższym odsetkiem chorób w porównaniu z osobnikami na ART z całkowicie stłumionym wirusem.
Po prostu umieszczając osobę na ART na najwcześniejszych etapach infekcji, oszczędzasz tej osobie niepotrzebny wpływ zapalenia związanego z nieleczoną chorobą.
Opóźnienie pozwala przetrwać, nie kontrolować stanu zapalnego, w dowolnym miejscu od 5 do 10 lat.
Nowsze oferty leków Niższa toksyczność, zwiększona odporność
Wiele obaw związanych z długotrwałym narażeniem na lek zostało opartych na doświadczeniach obserwowanych w przypadku wcześniejszych generacji leków przeciwretrowirusowych, w których powszechne stosowanie często prowadziło do nieprzewidzianego niekorzystnego wpływu na pacjenta.
Na przykład leki, takie jak stawudyna, powodowały wysokie wskaźniki toksyczności leku u pacjentów, począwszy od lipodystofii (brzydka redystrybucja tkanki tłuszczowej) do neuropatii (bolesne uszkodzenie komórek nerwowych) po kwasicę mleczanową (potencjalnie zagrażające gromadzeniu się kwasu mlekowego)
Podobnie, wiele z wcześniejszych antyretrowirusów miało słabe profile oporności na leki. Na przykład stosowanie newirapiny w monoterapii – krótkotrwałej praktyce w 2002 roku w celu zapobiegania transmisji z matki na dziecko – powodowało wysokie wskaźniki oporności na newirapinę, czasami po podaniu pojedynczej dawki.
Obawy te zostały w znacznym stopniu złagodzone przez leki nowej generacji, które nie tylko oferują niższe profile skutków ubocznych, ale znacznie mniejsze obciążenia pigułkami i większe "wybaczanie" (to jest zdolność do utrzymywania terapeutycznych poziomów leku nawet w przypadku pominięcia dawek).
Ponadto obawy związane z przenoszeniem lekooporności – przechodzenie oporu z jednej osoby na drugą – w dużej mierze zostały zmniejszone, a aktualne dane Światowej Organizacji Zdrowia wskazują na opór transmisji na poziomie około 7% w krajach o niskim i średnim dochodzie (mniej więcej połowa w USA i Europie).
W krajach o wyższych dochodach przeniesiona oporność na leki jest częściej związana z lekami wcześniejszej generacji, które zostały wprowadzone do tych populacji 10-15 lat wcześniej niż w większości krajów rozwijających się.
Podobne badania wykazały, że wirulencja HIV w krajach o niskim dochodzie, o których wiadomo, że występuje u nich najwięcej zakażeń, jest znacznie niższa z powodu, w dużej mierze, faktu, że znacznie mniej osób zostało poddanych terapii w porównaniu z USA i Europą .
Leczenie z rozpoznaniem może zmniejszyć rozprzestrzenianie się HIV
Leczenie jako zapobieganie (TasP) to strategia zapobiegawcza, której celem jest zmniejszenie tzw. "Zbiorowego obciążenia wirusem" poprzez umieszczenie grupy populacyjnej na ART. W ten sposób prawdopodobieństwo przeniesienia HIV jest znacznie zmniejszone, ponieważ więcej osób jest w stanie utrzymać całkowite zahamowanie aktywności wirusa.
Strategia została w dużej mierze poparta dowodami z San Francisco, miasta, w którym w latach 2006-2008 odnotowano 30-33% spadek liczby zakażeń wirusem HIV ze względu na powszechny zasięg leków przeciwretrowirusowych. Na podstawie tych wyników urzędnicy miejscy wprowadzili na początku 2010 r. Politykę ART dotyczącą diagnozy.
Podobnie badanie z 2015 r. Przeprowadzone w chińskiej prowincji Henan wykazało, że ryzyko przeniesienia w parach osób zdrowych (tj. Jeden partner zakażony HIV i jeden wirus HIV) -natywny partner) zmniejszył się o 67% w latach 2006-2009, ponieważ prawie 80% partnerów zakażonych HIV zostało umieszczonych na ART.
Przy wdrażaniu globalnej polityki ART w sprawie diagnozy, większość urzędników służby zdrowia uważa, że podobne korzyści można uzyskać nawet w populacjach o wysokiej rozpowszechnieniu, takich jak RPA, gdzie liczba nowych zakażeń nadal wzrasta pomimo coraz większej liczby zapisów ART.
Niezależnie od tego, czy władze globalne mogą osiągnąć te cele, biorąc pod uwagę stały wkład finansowy bogatszych krajów G8, to zupełnie inna sprawa. Ponad 35 milionów ludzi zarażonych wirusem HIV dzisiaj – i około 13 milionów na ART – największym wyzwaniem może być rozszerzenie leczenia w krajach, w których infrastruktura opieki zdrowotnej często nie jest pewna.
